VÔ Ý LẠM DỤNG THUỐC KÊ ĐƠN

Người dịch: Đỗ Thị Anh Đào, Lương Anh TùngTrong cộng Đồng, hiện có một vấn Đề Đáng chú ýliên quan Đến các bệnh nhân dùng thuốc ngủ, opioidvà các thuốc giảm đau khác trong thời gian dài màkhông có kế hoạch ngừng sử dụng thuốc rõ ràng.Điều này có thể gây khó khăn trong việc ngừng dùngcác thuốc Đã Được bệnh nhân sử dụng trong nhiềutháng, thậm chí nhiều năm, trong trường hợp việc sửdụng thuốc gây ra hệ quả không mong muốn. Tuânthủ hướng dẫn kê Đơn các thuốc có nguy cơ lạmdụng cao và Đánh giá thường xuyên mục tiêu Điều trịcó thể giúp ngăn ngừa tình trạng này.

Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quảCác điểm chính trong thực hành:• Xây dựng chiến lược kê đơn các thuốc có nguy cơ lạm dụng cao, như các opioid, thuốc an thần, thuốc ngủ và nhóm gabapentinoid.• Tuân thủ các nguyên tắc kê đơn để làm giảm nguy cơ lạm dụng thuốc.• Hạn chế cấp phát lần đầu các thuốc như opioid (ví dụ <5 ngày), để giảm nguy cơ sử dụng kéo dài.• Đặt ra các mục tiêu chức năng và cá thể hóa trong điều trị, thường xuyên đánh giá tiến triển của bệnh lý và cân nhắc sự cần thiết tiếp tục sử dụngthuốc khi bệnh lý không còn được cải thiện hoặc việc điều trị không có hiệu quả.• Dược sĩ có thể phối hợp với bác sĩ giúp xác định và ngăn ngừa lạm dụng thuốc kê đơn và tư vấn cho bệnh nhân khi mua thuốc không kê đơn (OTC) cónguy cơ bị lạm dụng.Lạm dụng thuốc có thể được coi là “việc sử dụngthuốc theo cách dùng hoặc liều dùng khác với kêđơn”. Định nghĩa này bao gồm những người dùng thuốcvới mục đích duy nhất là đạt được cảm giác hưng phấn(không có chỉ định sử dụng thuốc hợp pháp) hoặc đểchuyển tiếp (ví dụ bán lại cho người khác). Tuy nhiên,tình huống xảy ra phổ biến hơn trong chăm sóc banđầu là bệnh nhân sử dụng thuốc theo mục đích đãđược kê đơn, nhưng với liều cao hơn, tần suất nhiềuhơn hoặc trong thời gian dài hơn so với chỉ định, ví dụthuốc ngủ. Khi việc lạm dụng thuốc gây ra các hệ quảkhông mong muốn, nó có thể được phân loại là rốiloạn sử dụng chất gây nghiện.Mất kiểm soát việc sử dụng thuốcTrong hầu hết các trường hợp, bệnh nhânkhông cố ý lạm dụng các thuốc được kê đơncho mình. Việc lạm dụng thuốc có thể bắtđầu khi bệnh nhân đôi khi dùng liều bổ sung,dùng 2 viên thay vì 1 viên, hoặc uống thuốc“khi cần thiết” thường xuyên bất kể triệuchứng của bệnh. Theo thời gian, những thayđổi về thần kinh bắt đầu xuất hiện và bệnhnhân từ từ không kiểm soát được việc sửdụng thuốc. Sau đó, bệnh nhân có thể hiểulầm rằng cần sử dụng thuốc để có thể sinhhoạt bình thường hàng ngày và bị mắc kẹttrong chu trình lạm dụng thuốc.Nguyên nhân lạm dụng thuốc được kê đơncho bệnh nhân bao gồm nhiều yếu tố vàphức tạp, như các yếu tố tâm lý và sinh lý,cơ chế kháng của cơ thể với đau và các triệuchứng khác, thiếu sự hỗ trợ của gia đình vàxã hội, điều kiện sống bất lợi, gặp hoàn cảnhkhó khăn hoặc chấn thương. Bác sĩ cũngcó thể tác động đáng kể đến tình trạng lạmdụng thuốc của bệnh nhân theo cả hướngtích cực và tiêu cực. Ví dụ, bác sĩ có thểkhiến bệnh nhân nhận thức rằng một thuốc(như benzodiazepin) cần được sử dụng suốtđời hoặc tiếp tục sử dụng thuốc mà khôngtiến hành đánh giá lại lợi ích và nguy cơ củathuốc trong quá trình sử dụng.Khi chỉ định bất kỳ thuốc nào, đặc biệt làthuốc có nguy cơ bị lạm dụng, bác sĩ cầnđặt ra các giới hạn sử dụng thuốc, thôngqua việc đảm bảo bệnh nhân hiểu đượclý do sử dụng, cách dùng, thời điểm dùngthuốc phù hợp và nên sử dụng thuốc trongbao lâu. Trong quá trình cấp phát thuốc,dược sĩ nên nhắc lại thông tin này để bệnhnhân hiểu rõ thêm.Rối loạn sử dụng chất gây nghiệnẤn bản lần thứ 5 của Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM-5)đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Tình trạng nghiệnmỗi chất được định nghĩa riêng (như rối loạn sử dụng rượu hoặc opioid), nhưng đặcđiểm chẩn đoán của hầu hết các tình trạng lạm dụng là tương đương nhau.Rối loạn sử dụng chất gây nghiện được đánh giá từ nhẹ (2-3 tiêu chí) đến nặng (6 tiêuchí trở lên) dựa trên các tiêu chí sau:• Sử dụng chất gây nghiện với lượng lớn hơn và thời gian dài hơn dự kiến.• Muốn giảm hoặc ngừng sử dụng nhưng không thể.• Bỏ ra nhiều thời gian để tìm cách sở hữu chất đó.• Thèm muốn hoặc có mong muốn mạnh mẽ để sử dụng chất gây nghiện.• Lặp đi lặp lại tình trạng không thực hiện được những công việc quan trọng ở nơi làmviệc, trường học hoặc tại nhà do sử dụng chất gây nghiện.• Tiếp tục sử dụng chất gây nghiện bất chấp sự xuất hiện các vấn đề xã hội hoặc giữa cáccá nhân một cách liên tục hoặc lặp đi lặp lại, hoặc các vấn đề này trở nên xấu đi do lạmdụng chất gây nghiện.• Ngừng hoặc giảm tham gia các hoạt động quan trọng trong xã hội, nghề nghiệphoặc giải trí.• Lặp đi lặp lại việc sử dụng chất gây nghiện trong các tình huống nguy hiểm về thể chất.• Tiếp tục sử dụng mặc dù đã nhận thức được về những vấn đề thể chất và tâm lý xảy raliên tục hoặc lặp đi lặp lại do sử dụng chất đó.

Các thuốc có nguy cơ lạm dụng cao bao gồmopioid (như oxycodon, morphin, tramadol,codein), thuốc an thần và thuốc ngủ (nhưbenzodiazepin, zopiclon), thuốc nhóm gabapentinoid (như gabapentin và pregabalin) vàchất kích thích (ví dụ methylphenidat). Tuynhiên, hầu hết các thuốc kê đơn đều có nguycơ bị lạm dụng. Thuốc có thể bị lạm dụng vìnhiều lý do, bao gồm cố ý lạm dụng thuốc.Ví dụ, thuốc nhuận tràng được dùng để giảmcân, thuốc giãn phế quản được dùng để tăngcường khả năng hoạt động thể chất.Tại New Zealand, các bằng chứng được côngbố còn hạn chế về cường độ và mức độ phổbiến của lạm dụng thuốc kê đơn và phần lớncác trường hợp này có khả năng không đượcbáo cáo. Các vấn đề liên quan đến lạm dụngopioid và benzodiazepin được ghi nhận nhiềunhất. Gần đây, một báo cáo liên quan đến cấpphát thuốc cho thấy 20% bệnh nhân được kêđơn zopiclon tại New Zealand từ tháng 7/2017đến tháng 6/2018 được cấp hơn 180 viên;trong đó, nhiều người nhận được thuốc vớisố lượng đủ để sử dụng hàng đêm. Việc lạmdụng pregabalin, gabapentin và tramadol cũngđang nổi lên và được quan tâm trong thời giangần đây ở New Zealand.Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ lạmdụng thuốc kê đơnCon đường chính dẫn đến mất kiểm soát sửdụng thuốc là thuốc được kê đơn cho bệnh lýcấp tính nhưng không có sẵn kế hoạch và mụctiêu rõ ràng đối với những triệu chứng đượcđiều trị, sử dụng thuốc trong bao lâu, tần suấtsử dụng thuốc và cách ngừng sử dụng thuốcnhư thế nào.Hầu hết các tài liệu được công bố về chiếnlược giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc đềuliên quan đến kê đơn opioid. Tuy nhiên, cácnguyên tắc chung này có thể áp dụng đượcvới hầu hết các thuốc có nguy cơ bị lạm dụng.Chuẩn bị trước kế hoạch thực hànhThực hành chăm sóc ban đầu nên đồngthuận về một chính sách kê đơn và đánh giánhững bệnh nhân sử dụng thuốc có nguy cơlạm dụng cao. Hội đồng Y khoa New Zealand(Medical Council of New Zealand) khuyếncáo cân nhắc các vấn đề bên dưới khi kê đơnthuốc có nguy cơ cao:• Không kê đơn thuốc quá 3 ngày chobệnh nhân mới hoặc chưa nắm rõ việcsử dụng thuốc mà cán bộ y tế không thểđánh giá toàn diện tính hợp lý và việc tuânthủ điều trị của bệnh nhân.• Xây dựng mối liên hệ với dược sĩ cấpphát thuốc và chia sẻ thông tin về phác đồđiều trị cũng như mọi yêu cầu tái cấp phátthuốc sớm hơn dự kiến (thường chỉ cầnthiết khi nghi ngờ hoặc bệnh nhân có nguycơ lạm dụng cao).• Nhận thức được áp lực kê đơn hoặc kêđơn một cách độc lập với các bác sĩ khác.• Đảm bảo rằng việc tiếp tục kê đơn thuốccó nguy cơ lạm dụng là có chỉ định lâmsàng và dựa trên bằng chứng.Kế hoạch điều trị nên được ghi trong hồ sơbệnh án của bệnh nhân để các cán bộ y tếkhác có thể tiếp tục thực hiện theo phác đồđiều trị.Đồng thuận một chính sách thực hành về yêucầu tái cấp phát thuốc theo đơn, ví dụ khôngtái cấp phát thuốc sớm hoặc bệnh nhân phảiđược bác sĩ đánh giá trực tiếp ít nhất mỗi 3tháng.Chuẩn bị sẵn sàng kế hoạch thực hành/đốithoại với bệnh nhân để giải quyết nhữngyêu cầu cấp phát thuốc không hợp lý đối vớinhững thuốc có nguy cơ bị lạm dụng và làmquen với các quy trình chuyển tiếp bệnh nhânđến các tổ chức quản lý vấn đề nghiện rượu và ma tuý tại địa phương.Các nguyên tắc kê đơn an toàn thuốc cónguy cơ bị lạm dụngĐầu tiên, nên cân nhắc: Có thể đề xuất sử dụngthuốc khác để thay thế không? Nếu thuốc đượckê đơn để làm giảm nhẹ triệu chứng, cân nhắcáp dụng các biện pháp không dùng thuốc đầutiên và tiếp tục sử dụng các biện pháp này đồngthời với các phác đồ điều trị bằng thuốc. Ví dụ,có nhiều biện pháp điều chỉnh hành vi và môitrường nên được áp dụng cho hầu hết các bệnhnhân bị mất ngủ trước khi xem xét dùng thuốcngủ. Đồng thời, nên xem xét sự phù hợp củathuốc đối với từng tình huống lâm sàng, như sửdụng paracetamol hoặc NSAID cho bệnh nhânđau nhẹ đến vừa thay vì dùng opioid.Những nguyên tắc kê đơnNhững nguyên tắc sau liên quan đến kê đơnopioid cho tình trạng đau mạn tính, nhưng cũngcó thể được áp dụng cho bất kỳ thuốc nào cónguy cơ bị lạm dụng:1. Tập trung chẩn đoán và điều trị nguyênnhân căn bản của triệu chứng.2. Đánh giá tình trạng tâm lý và nguy cơnghiện, bao gồm lạm dụng chất gây nghiệntrong quá khứ và hiện tại (gồm cả rượu),tiền sử gia đình lạm dụng chất gây nghiện,các bệnh lý liên quan (như bệnh tâm thần),mong đợi của bệnh nhân về việc điều trị, khísắc, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội.3. Trao đổi với bệnh nhân về tất cả các lựachọn điều trị có thể thực hiện, bao gồm biệnpháp không dùng thuốc và các chiến lượcứng phó.4. Lựa chọn thuốc dựa trên bằng chứngvề hiệu quả và trao đổi với bệnh nhân vềnhững lợi ích và nguy cơ trong quá trìnhđiều trị, bao gồm sự thích nghi thần kinh(sức chịu đựng) và rối loạn sử dụng chấtgây nghiên (phụ thuộc/nghiện).5. Xây dựng các mục tiêu cá nhân hóa trongđiều trị, ví dụ đồng thuận về những cải thiệnchức năng ở bệnh nhân được xác định bởichính bệnh nhân hơn là đánh giá đau dựatrên thang điểm; giải thích rõ với bệnh nhânrằng việc điều trị sẽ ngừng lại nếu khôngđạt được các mục tiêu hoặc xuất hiện tácdụng không mong muốn.6. Bắt đầu sử dụng thuốc trong một giaiđoạn thử nghiệm trước khi đánh giá tác dụng của quá trình điều trị và quyết địnhcó nên tiếp tục sử dụng thuốc đó haykhông.7. Khi đánh giá lợi ích tổng thể của mộtthuốc, cân nhắc hiệu quả của việc sửdụng thuốc đối với các triệu chứng, cảithiện các mục tiêu về hoạt động và chứcnăng, tác dụng không mong muốn, hànhvi bất thường (như tăng liều, yêu cầu táicấp phát thuốc sớm) và bất kỳ thay đổinào về khí sắc và tâm lý của bệnh nhân.8. Định kỳ đánh giá các chẩn đoán cănbản và ảnh hưởng của các bệnh mắc kèmđến thành công của việc điều trị.9. Cung cấp kế hoạch điều trị bằng vănbản cho bệnh nhân, trong đó mô tả rõcách sử dụng thuốc (liều, tần suất, thờigian), các mục tiêu điều trị, sau bao lâusẽ được đánh giá lại, cách thức cũngnhư thời điểm ngừng thuốc, và phải làmgì nếu không kiểm soát được các triệuchứng hoặc không đạt được mục tiêuđiều trị.10. Ghi lại kế hoạch điều trị trong hồ sơbệnh án điện tử của bệnh nhân, mức độhoặc mô tả của các triệu chứng và chứcnăng trước điều trị, và kết quả đánh giálại sau khi điều trị.Các yếu tố tâm lý cũng có thể làm tăngnguy cơ lạm dụng thuốc, như tiền sử cá nhânhoặc gia đình có hành vi nghiện, các vấn đềvề pháp luật liên quan đến rượu hoặc matúy và những thay đổi trong cuộc sống gầnđây (như người thân qua đời), bị cô lập xãhội, căng thẳng và áp lực tài chính. Một sốtổng quan hệ thống cho thấy các bằng chứngkhông thống nhất về tương quan giữa lạmdụng opioid và các yếu tố nhân khẩu học baogồm giới tính, tình trạng việc làm, sắc tộc,tình trạng hôn nhân hoặc trình độ học vấncủa người sử dụng thuốc.Liều dùng được kê đơn và số ngày sửdụng đơn thuốc đầu tiên cũng tác độngđến nguy cơ kéo dài thời gian dùng thuốc,dẫn đến lạm dụng thuốc. Ví dụ, một phântích được tiến hành trên gần 1,3 triệu hồ sơbệnh án tại Mỹ cho thấy trong số các bệnhnhân bị đau không do bệnh lý ác tính đượckê đơn opioid lần đầu (bệnh nhân không cóđơn thuốc opioid nào trong vòng ≥6 thángtrước khi kê đơn này), các yếu tố quan trọnglàm tăng khả năng sử dụng thuốc kéo dàibao gồm đơn thuốc đầu tiên vượt quá 5, 10hoặc 30 ngày, sau đó được kê đơn thuốc thứ2 và 3, và khi tổng liều tích lũy tương đương≥700 mg morphin. Trong số những bệnhnhân được kê đơn một hoặc nhiều ngày điềutrị với opioid, 6% bệnh nhân vẫn tiếp tục sửdụng opioid trong 1 năm sau. Tuy nhiên, cótới 14% số người có đơn thuốc lần đầu ≥8ngày và 30% số người có đơn thuốc lần đầu≥31 ngày tiếp tục dùng opioid 1 năm sau đó.Khoảng 14% bệnh nhân được tái cấp phátopioid theo đơn hoặc được kê đơn opioid lầnthứ 2 vẫn tiếp tục dùng opioid sau 1 năm.Bệnh nhân dùng tramadol có khả năng sửdụng opioid kéo dài cao nhất, tuy nhiên điềunày có thể phản ánh sự lựa chọn thuốc vớitác dụng giảm đau kéo dài.Kê đơn cho bệnh nhân có các yếu tốnguy cơTùy từng trường hợp, các yếu tố nguy cơ củabệnh nhân có thể dẫn đến không sử dụngđược thuốc, hoặc có thể dùng thuốc nhưngphải tiến hành kèm theo các biện pháp dựphòng hoặc giám sát. Ví dụ, giới hạn cấpphát thuốc còn 2 đến 3 ngày trước khi đánhgiá lại.Nếu hiện tại bệnh nhân bị phụ thuộc chấtgây nghiện (như rượu, thuốc kê đơn hoặcchất cấm), các thuốc có nguy cơ lạm dụngcao (như opioid và thuốc ngủ) thường bịchống chỉ định; nên trao đổi về các lựa chọnđiều trị với các bác sĩ chuyên khoa về đau vànghiện chất.Xem xét tính hợp lý để tiếp tục kê đơnĐánh giá lại các thuốc có thể không còn đemlại lợi ích hoặc phù hợp. Ví dụ, với bệnh nhânxuất viện khi đang sử dụng nhiều loại thuốcgiảm đau, có thể áp dụng phác đồ giảm liềutừ từ và các opioid tác dụng mạnh được thaythế bằng các thuốc giảm đau yếu hơn khitình trạng đau được cải thiện.Một trường hợp phức tạp hơn là tiếp tụcchăm sóc bệnh nhân đã sử dụng thuốctrong thời gian dài, ví dụ benzodiazepinhoặc gabapentionid. Không bao giờ là quámuộn để áp dụng những nguyên tắc kê đơnan toàn và thiết lập các mục tiêu điều trị,kế hoạch giảm liều và ngừng thuốc từ từ  và thận trọng trong trường hợp việc sử dụngthuốc không còn đem lại lợi ích.Lạm dụng thuốc không kê đơn: Vaitrò của dược sĩ cộng đồngNhiều thuốc OTC được bán tại các nhà thuốccó nguy cơ bị lạm dụng tương tự thuốc kêđơn, ví dụ thuốc giảm đau chứa codein, thuốckháng histamin có tác dụng an thần, thuốcnhuận tràng, loperamid, thuốc chống sunghuyết mũi, chế phẩm điều trị ho và cảm lạnh,paracetamol và NSAID (cần lưu ý, sử dụngkhông hợp lý paracetamol và các NSAID cóthể dẫn đến đau đầu do lạm dụng thuốc,ngộ độc gan và thận). Dược sĩ có cơ hội tưvấn cho bệnh nhân về những biện pháp giúpngăn ngừa mất kiểm soát việc sử dụng thuốc.Tương tác giữa bệnh nhân và dược sĩ có thểtác động đáng kể đến việc đưa ra quyết địnhvề các thuốc được cấp phát cũng như cách sửdụng các thuốc này.Nếu bệnh nhân đến mua thuốc OTC có nguycơ bị lạm dụng, dược sĩ nên cân nhắc cáctrường hợp:• Người mua tự chẩn đoán bệnh khôngchính xác.• Liều dùng không phù hợp.• Sử dụng kéo dài.• Phản ứng có hại và tương tác với cácthuốc khác; đặc biệt là người cao tuổi cóthể dùng nhiều loại thuốc đồng thời.• Nhận thức sai hoặc thiếu thông tin vềnguy cơ có thể xuất hiện liên quan đến việcsử dụng thuốc.• Bị lôi cuốn bởi các quảng cáo hướng đếnđối tượng khách hàng, dẫn đến lựa chọnthuốc không phù hợp.Một số biện pháp sau có thể được thực hiệnđể giảm lạm dụng thuốc OTC:• Tập huấn cho nhân viên khả năng nhậnbiết các trường hợp có thể lạm dụng thuốcOTC và làm theo các quy trình đã đượcchuẩn bị sẵn; bao gồm các dược sĩ thay thế,nhân viên làm việc vào cuối tuần, có lịchlàm việc không cố định hoặc không thườngxuyên tham gia vào hoạt động bán thuốc.• Tìm hiểu thông tin về tình trạng lạm dụngthuốc tại địa phương, xây dựng mối liên hệvới các nhà thuốc khác và bác sĩ trong khuvực.• Chuyển tất cả các yêu cầu cấp phát mộtsố thuốc nhất định đến dược sĩ phụ tráchliên quan.

Dược sĩ có cơhội tư vấn chobệnh nhân vềnhững biện phápgiúp ngăn ngừamất kiểm soátviệc sử dụngthuốc. Tươngtác giữa bệnhnhân và dược sĩcó thể tác độngđáng kể đến việcđưa ra quyếtđịnh về cácthuốc được cấpphát cũng nhưcách sử dụngcác thuốc này.

Các yếu tố tâmlý cũng có thểlàm tăng nguycơ lạm dụngthuốc, như tiềnsử cá nhân hoặcgia đình có hànhvi nghiện, cácvấn đề về phápluật liên quanđến rượu hoặcma túy và nhữngthay đổi trongcuộc sống gầnđây (như ngườithân qua đời),bị cô lập xã hội,căng thẳng vàáp lực tài chính

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe