[Ung thư] Ban ngứa ở bệnh nhân u lympho Hodgkin

Clayton Jackson; Lindsay Stroud; Zanetta Lamar Xuất bản trên JAMA, ngày 7 tháng 2 năm 2019.

Một bệnh nhân nữ 31 tuổi, PARA 1001, có tiền sử mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White gần đây được chẩn đoán mắc bệnh ung thư hạch Hodgkin giai đoạn II, lần này có biểu hiện phát ban ngứa. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư hạch Hodgkin khi thai được 35 tuần và được sinh mổ 1 tuần sau đó. Ba tuần sau khi sinh, bệnh nhân được hóa trị liệu bằng doxorubicin, bleomycin, vinblastine và dacarbazine (ABVD) (chu kỳ 1, ngày 1). Vào ngày thứ 15 của giai đoạn đầu tiên, bệnh nhân xuất hiện các vết ban tăng sắc tố dạng sọc, dạng đường, ở cánh tay, lưng và chân. Ngứa dữ dội, lan rộng phát triển trong vòng 24 giờ kể từ ngày điều trị đầu tiên và những triệu chứng này không đáp ứng tốt với thuốc kháng histamine và steroid tại chỗ. Như trong hình, sau khi ngứa sẽ xuất hiện những vết xước sẫm màu. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng như sau: số lượng bạch cầu 1,6 G/L, số lượng bạch cầu trung tính 0,5 G/L, tổng bilirubin 0,3 mg/dL, không thay đổi so với tổng nồng độ bilirubin ban đầu.

Trước khi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư hạch Hodgkin, bệnh nhân được chăm sóc tiền sản định kỳ và chỉ bị ngứa (nhưng không phát ban) trong suốt ba tháng đầu của thai kỳ. Bệnh nhân được khám khi họ bị sưng hạch thượng đòn vào cuối thai kỳ và không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh. Kết quả sinh thiết hạch bạch huyết phù hợp với u lympho xơ cứng nốt cổ điển. Kiểm tra hình ảnh cho thấy có hạch to ở vùng thượng đòn, cạnh khí quản và trung thất; tốc độ lắng hồng cầu là 67 mm/giờ. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư hạch Hodgkin giai đoạn II, nguy cơ không thuận lợi.

Chẩn đoán nguyên nhân gây nổi mẩn ngứa trong trường hợp này?

A. Độc tính của bleomycin B. Bệnh ngoài da quanh bụng C. Phát ban đa dạng do mang thai D. Độc tính của vinblastin

—————————————-

Đáp án A

bàn luận

Bệnh nhân bị viêm da do roi vọt do bleomycin, đặc trưng bởi các vệt tăng sắc tố ngứa tương tự như roi da, chủ yếu ở thân và tứ chi. Bleomycin là một loại thuốc chống ung thư có chứa lưu huỳnh, có tác dụng ức chế pha G2 của chu kỳ tế bào bằng cách ức chế sự kết hợp của thymidine vào quá trình sao chép DNA, làm suy giảm DNA chuỗi đơn và chuỗi kép và tách RNA của tế bào. [1]. Bleomycin phân bố rộng rãi trong cơ thể và không có tác dụng ở tất cả các cơ quan ngoại trừ da và phổi do không có enzym thủy phân có vai trò trong chuyển hóa thuốc. [2]. Nếu không có enzyme này, thuốc có thể tích tụ, dẫn đến xơ phổi và các phản ứng bất lợi khác nhau trên da liên quan đến bleomycin. [1].

Việc chẩn đoán viêm da Whiplash chủ yếu dựa trên các phát hiện lâm sàng vì bệnh không có đặc điểm mô học cụ thể. Các triệu chứng mô học ban đầu phù hợp với phản ứng của thuốc và các giai đoạn sau phản ánh phản ứng sau viêm. [3]. Thời gian khởi phát rất khác nhau, xảy ra trong vòng vài giờ đến 9 tuần sau khi dùng thuốc; tỷ lệ mắc bệnh viêm da do roi da do bleomycin được báo cáo là từ 8% đến 22%. [4]. Các triệu chứng thường được kiểm soát tốt bằng thuốc kháng histamine, corticosteroid và ngừng bleomycin. Các mô tả sơ bộ về viêm da do vi khuẩn roi do bleomycin gây ra cho thấy viêm da do vi khuẩn roi xảy ra ở 8% đến 66% bệnh nhân theo cách phụ thuộc vào liều lượng, tuy nhiên, người ta cũng lưu ý rằng khi sử dụng bleomycin liều thấp khoảng 5 mg, phát ban giống như roi da; xảy ra mà không có bất kỳ đặc điểm dự đoán nào. [2-4]. Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp, Ziemer et al. [4] Người ta đã quan sát thấy rằng những bệnh nhân nữ dùng bleomycin đặc biệt để điều trị rối loạn tăng sinh lympho có nhiều khả năng phát triển bệnh viêm da roi vọt cấp tính ở liều thấp.

Ban đầu, bệnh nhân đã ngừng dùng bleomycin nhưng dung nạp tốt khi bắt đầu điều trị lại bằng steroid bổ trợ bleomycin. Bệnh nhân thuyên giảm hơn 2 năm sau khi hoàn thành hóa trị và không thấy bất kỳ tác dụng độc hại nào của bleomycin đối với phổi. Cho đến nay, không có hướng dẫn rõ ràng về việc nên ngừng hoàn toàn hay sử dụng lại bleomycin sau khi bị phát ban ở cổ. Thử nghiệm RATHL (Điều trị điều chỉnh đáp ứng cho bệnh ung thư hạch Hodgkin giai đoạn nặng) ngẫu nhiên hóa các bệnh nhân có triệu chứng âm tính trên ảnh chụp PET sau 2 đợt ABVD để tiếp tục ABVD hoặc giảm xuống AVD (doxorubicin, vinblastine và dacarb azine) [5]. Sự khác biệt tuyệt đối về tỷ lệ sống sót không tái phát sau 3 năm giữa hai nhóm là 1,6% (khoảng tin cậy 95% -3,2% đến 5,3%), và tỷ lệ nhiễm độc phổi thấp hơn đáng kể khi không dùng bleomycin. [5]. Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 lớn khác (ECHELON-1) [6] Hai nhóm brentuximab vedotin cộng với AVD (A+AVD) được so sánh với ABVD tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân mắc ung thư hạch Hodgkin giai đoạn III hoặc IV chưa được điều trị trước đó. Brentuximab vedotin cộng AVD cho thấy tính ưu việt, giảm 4,9% nguy cơ tiến triển ung thư, tử vong hoặc đáp ứng không hoàn toàn sau 2 năm, trong khi độc tính trên phổi ít hơn 1% so với 3% ở nhóm ABVD [6]. Mặc dù các nghiên cứu này không đề cập cụ thể đến bệnh viêm da sẹo cổ, nhưng những dữ liệu này cho thấy chế độ điều trị tiêu chuẩn có thể cần phải được sửa đổi và ngừng sử dụng bleomycin dần dần ở những bệnh nhân bị biến chứng do ngộ độc thuốc, đặc biệt nếu ban đầu họ phản ứng với khi thuốc cho thấy phản ứng lâm sàng tốt.

Tác dụng phụ trên da thường phổ biến khi hóa trị và bleomycin có liên quan đến nhiều phản ứng trên da, bao gồm các nốt viêm, mảng bám, mụn nước, thay đổi móng và rụng tóc. [3]. Tuy nhiên, viêm da hình roi được coi là biểu hiện điển hình của ngộ độc bleomycin. [4]. Bệnh da cận ung thư do ung thư hạch Hodgkin cũng đã được ghi nhận trong tài liệu, nhưng thường liên quan đến ngứa nặng có hoặc không có ban ngứa, khô da, bong vảy, rụng tóc hoặc các loại phát ban khác không phản ánh bệnh ung thư xâm lấn tiềm ẩn. Hiếm khi, sự lan rộng của các tế bào ác tính có thể gây ra những thay đổi da lan rộng hơn, thường là các nốt, nốt, mảng và vết loét không đau có mô bệnh học giống với di căn hạch và thường có tiên lượng xấu. [7,8]. Phát ban đa dạng khi mang thai cũng có thể được coi là chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này vì nó xuất hiện ngay sau khi mang thai, tuy nhiên, nó có đặc điểm là các đốm và mảng ngứa rất khác nhau; [9].

—————————————-

tham khảo

1. Yamamoto T. Bleomycin và làn da. Bác sĩ Dermatol. 2006;155(5):869-875. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07474.x

2. Mowad CM, Nguyễn TV, Elenitsas R, Leyden JJ. Viêm da do roi do Bleomycin gây ra: đánh giá lâm sàng và mô bệnh học. Bác sĩ Dermatol. 1994;131(5):700-702. doi:10.1111/j.1365-2133.1994.tb04986.x

3. Vuerstaek JD, Frank J, Poblete-Gutiérrez P. Viêm da do roi do Bleomycin gây ra. Int J Dermatol. 2007;46(Phụ lục 3):3-5. doi:10.1111/j.1365-4632.2007.03499.x

4. Ziemer M, Goetze S, Juhasz K, Elsner P. Viêm da hình roi là một phản ứng bất lợi đặc hiệu của bleomycin đối với liệu pháp kìm tế bào: mối tương quan mô bệnh học lâm sàng. Am J Clin Dermatol. 2011;12(1):68-76. Số: 10.2165/11537080-000000000-00000

5. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, và những người khác. Điều chỉnh phương pháp điều trị được hướng dẫn bằng chụp PET-CT ban đầu ở bệnh nhân ung thư hạch Hodgkin tiến triển. Tạp chí Y khoa N England. 2016;374(25):2419-2429. doi:10.1056/NEJMoa1510093

6. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, và những người khác; Nhóm nghiên cứu ECHELON-1. Brentuximab vedotin được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu để điều trị ung thư hạch Hodgkin giai đoạn III hoặc IV. Tạp chí Y khoa N England. 2018;378(4):331-344. doi:10.1056/NEJMoa1708984

7. Introcaso CE, Kantor J, Porter DL, Junkins-Hopkins JM. Bệnh Hodgkin ở da. J Am Acad Dermatol. 2008;58(2):295-298. doi:10.1016/j.jaad.2005.11.1055

8. Silverman CL, Strayer DS, Wasserman TH. Bệnh Hodgkin ở da. Arch Dermatol. 1982;118(11):918-921. doi:10.1001/archderm.1982.01650230046026

9. Taylor D, Pabo E, Aronson IK. Phát ban đa hình của thai kỳ. Da liễu lâm sàng. 2016;34(3):383-391. doi:10.1016/j.cindermatol.2016.02.011

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe