Lựa chọn kháng sinh

trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân là một phụ nữ 70 tuổi, nhập viện cách đây 3 tuần do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hiện lại nhập viện tại viện dưỡng lão do viêm phổi. Bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng piperacillin-tazobactam và vancomycin. Ba ngày sau, bệnh nhân được chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt do tình trạng hô hấp xấu đi và suy thận cấp.

Trước khi đặt nội khí quản, nhiệt độ cơ thể đo được là 38,1 độ C, nhịp tim 110 nhịp/phút, độ bão hòa oxy trong máu hô hấp khi đeo mặt nạ oxy 100% là 89%. Nghe rales ở phổi ở cả hai bên.

Kết quả xét nghiệm như sau (giá trị tham khảo trong ngoặc vuông): Na (mEq/L) 130 [136-145]; [3.57-7.14]Creatinine (μmol/L) trong suy thận là 144, mức cơ bản là 72 [53-97];Alanine aminotransferase (IU/L) 57 [0-35]; [0-35]; Bạch cầu (G/L) 13,5 [4.5-11]. Nồng độ đáy của vancomycin là 15 mg/L.

Kiểm tra X-quang ngực cho thấy thâm nhiễm lan tỏa ở thùy trên bên trái và cả hai thùy dưới.

Phương pháp điều trị nào sau đây là thích hợp nhất cho tình trạng này?

A. Thêm azithromycin; thay piperacillin-tazobactam bằng meropenem; tiếp tục dùng vancomycin B. Thay vancomycin bằng daptomycin; tiếp tục piperacillin-tazobactam C. Ngừng piperacillin-tazobactam; thêm levofloxacin; tiếp tục vancomycin D. Ngừng piperacillin-tazobactam; thêm ceftriaxone; tiếp tục vancomycin E. Ngừng piperacillin-tazobactam và vancomycin; bắt đầu sử dụng ceftriaxone và azithromycin;

Trả lời: A

Kết luận: Liệu pháp kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân COPD bị viêm phổi đa ổ, suy hô hấp và suy thận cấp bao gồm meropenem, vancomycin cộng với macrolide hoặc fluoroquinolone.

Giải thích chi tiết:

Bệnh nhân gần đây đã phải nhập viện vì đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hiện đang trở về từ viện dưỡng lão với tình trạng viêm phổi đa ổ. Bệnh nhân bị suy thận cấp khi dùng vancomycin và piperacillin-tazobactam. Bằng chứng gần đây cho thấy vancomycin cộng với piperacillin-tazobactam có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc thận so với các phối hợp kháng sinh khác, và do đó việc thay thế meropenem cho piperacillin-tazobactam ở bệnh nhân này là hợp lý.

Phác đồ kháng sinh ban đầu, bao gồm piperacillin-tazobactam và vancomycin, cũng không thể điều trị được các chủng không điển hình như Legionella pneumophila. Trong vòng 72 giờ sau khi dùng phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin, biểu hiện lâm sàng viêm phổi nặng của bệnh nhân không cải thiện, làm tăng khả năng viêm phổi do Legionella. Ngoài ra, tình trạng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính của bệnh nhân làm tăng nguy cơ viêm phổi do Legionella.

Bệnh Legionnaires đôi khi liên quan đến hạ natri máu, tăng transaminase, các triệu chứng tiêu hóa và nhịp tim chậm tương đối, mặc dù những triệu chứng này không đặc hiệu. Điều trị viêm phổi Legionella bằng kháng sinh macrolide hoặc fluoroquinolone. Trong trường hợp không có chẩn đoán rõ ràng, việc bắt đầu sử dụng một trong các loại kháng sinh trên và duy trì kháng sinh phổ rộng là phù hợp. Việc lựa chọn kháng sinh macrolide hoặc fluoroquinolone tùy thuộc vào từng bệnh nhân; trong trường hợp này, bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh viêm gân do fluoroquinolone cao hơn do tuổi cao hơn, do đó, macrolide sẽ thích hợp hơn.

Không nên thay thế Vancomycin bằng daptomycin vì daptomycin có hiệu quả hạn chế đối với bệnh viêm phổi.

– – – – – – – – tham khảo

1.Cử nhân Cunha. Bệnh Legionnaires: phân biệt lâm sàng với bệnh viêm phổi điển hình và bệnh viêm phổi không điển hình khác. Lây nhiễm Dis Clinic Bắc Sáng 23/02/2010 24:73.

2.Kalil AC và cộng sự. Quản lý bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn: Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ. Clin Infect Dis 2016 1 tháng 9;63:e61.

3. Luther MK và cộng sự. Vancomycin cộng với piperacillin-tazobactam và tổn thương thận cấp tính ở người lớn: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Y học Chăm sóc Chuyên sâu 2018 Jan;46:12.

Nguồn: Tạp chí Y học New England.

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe