Khuyến cáo thái độ xử trí tiền sản giật nặng

Phó giáo sư. Bằng tiến sĩ. Trần Đan Cường

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

www.vnras.com/drug. Để tải xuống bản PDF các khuyến nghị điều trị tiền sản giật nặng, hãy nhấp vào đây.

câu hỏi

Tiền sản giật là một bệnh sản khoa đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ mang thai là 1-2%.

Đặc điểm: Diễn biến đột ngột, khó lường, có thể nặng, kèm theo nhiều biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng của mẹ và thai nhi.

Việc phát hiện sớm và có cách phòng ngừa bệnh là có thể.

2019-2020: Một số lời khuyên mới về tiền sản giật được công bố: ➢ UK NICE (Viện Nghiên cứu Xuất sắc Lâm sàng Quốc gia). ➢ American ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). ➢ France SFAR (Hiệp hội Pháp). Các khuyến nghị của Anesthésie-Réanimation) và CGNOF (Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Quốc gia Pháp) bao gồm 7 câu hỏi, trong đó có phần Hỏi đáp.

Định nghĩa và dự đoán tiền sản giật

Câu 1. Định nghĩa tiền sản giật nặng là gì?

Theo định nghĩa thông thường

Tiền sản giật là tình trạng phụ nữ mang thai có huyết áp tối đa từ 140mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tối thiểu từ 90mmHg trở lên. và định lượng protein trong nước tiểu bắt đầu từ 0,3g/24 giờ (hoặc theo thông lệ để định lượng bất kỳ mẫu nước tiểu nào chứa 0,5g/l protein).

Trong bối cảnh mang thai nêu trên, việc xuất hiện một trong các triệu chứng sau đây được xác định là tiền sản giật nặng:

Huyết áp tăng cao hoặc không kiểm soát được: huyết áp cao nhất ≥160mmHg và/hoặc huyết áp thấp nhất ≥110mmHg.
Protein niệu ≥ 3 g/24 giờ (hoặc 3,5 g/l trong bất kỳ mẫu nước tiểu nào).
Creatinine huyết thanh ≥90 μmol/l.
Thiểu niệu, lượng nước tiểu 500ml/24 giờ hoặc 25ml/1 giờ.
Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu ≤100.000/mm3.
Hoại tử tế bào gan: ASAT/ALAT tăng từ 2 lần trở lên.
Đau bụng trên và/hoặc đau hạ sườn phải: căng, dai dẳng và dữ dội
Đau ngực, khó thở, phù phổi cấp.
Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu dữ dội, không đáp ứng với điều trị giảm đau, rối loạn thị giác và thính giác, phản xạ gân xương dai dẳng, mạnh, lan tỏa và tăng động.

Mức độ nghiêm trọng của một trong các chỉ số này cũng trở thành tiêu chí chẩn đoán tiền sản giật nặng nếu vượt quá ngưỡng của các chỉ số sinh học nêu trên.

Một số triệu chứng lâm sàng hoặc sinh học cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh:

Huyết áp tối đa ≥ 180 mmHg hoặc/và huyết áp tối thiểu ≥ 120 mmHg
Đau bụng trên hoặc/và đau vùng hạ sườn phải, đau dữ dội, đau dai dẳng
Nhức đầu dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
Suy giảm thị giác và thính giác dai dẳng, suy nhược thần kinh, suy giảm nhận thức,
Phản xạ gân và xương rất mạnh, lan rộng và đa năng.
Suy hô hấp, phù phổi cấp.
HC giúp đỡ.
Suy thận cấp tính.

Câu 2. Sử dụng các chỉ số dự đoán biến chứng tiền sản giật nặng có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh không?

Không có bằng chứng hoặc dữ liệu nào cho thấy việc sử dụng Chỉ số dự đoán mức độ nghiêm trọng của sản giật trước khi sinh làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bà mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh và không thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng các yếu tố dự đoán trong thực tế để theo dõi và quản lý tiền sản giật nặng.

Xem thêm: JAMA: Đề xuất giảm ngưỡng giá trị P xuống còn 0,005

thái độ trị liệu

Câu hỏi 1: Ngưỡng huyết áp là gì và cần có những can thiệp điều trị và thuốc nào để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh?

Khuyến cáo điều trị bằng thuốc hạ huyết áp toàn thân cho phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng khi huyết áp tâm thu ≥160mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương lúc nghỉ ≥110mmHg trong hơn 15 phút → Mục tiêu: Giữ huyết áp dưới các giá trị này → Giảm các biến chứng nghiêm trọng cho mẹ, bào thai và trẻ sơ sinh.

Tiền sản giật nặng, kèm theo một trong các dấu hiệu lâm sàng hoặc sinh học trầm trọng hơn, hoặc huyết áp tăng dai dẳng sau khi dùng thuốc hạ huyết áp đường uống, nên dùng 1 hoặc 2 loại thuốc → thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch.

Câu 2. Thuốc hạ huyết áp nào có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở phụ nữ tiền sản giật nặng?

Khi dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch: Labetalol được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng.

Trong trường hợp tăng huyết áp không kiểm soát được, nicardipine hoặc urapidil được khuyến cáo kết hợp với labetalol tiêm tĩnh mạch hoặc thay thế cho labetalol tiêm tĩnh mạch trong những trường hợp có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta (β).

Trong trường hợp tiền sản giật nặng, huyết áp được kiểm soát bằng thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch → nên tiếp tục điều trị bằng thêm một đợt thuốc hạ huyết áp đường uống → để giảm nguy cơ tái phát tăng huyết áp nặng và hậu quả cho mẹ. , thai nhi và trẻ sơ sinh.

Đối với tiền sản giật nặng, huyết áp có thể được kiểm soát bằng thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch (huyết áp tối đa <160mmHg, huyết áp tâm trương <110mmHg). Thuốc hạ huyết áp đường uống được khuyến cáo sử dụng, trong đó labetalol là thuốc được lựa chọn.

Nếu huyết áp không thể kiểm soát được, các chuyên gia khuyên nên sử dụng nicardipine hoặc alpha-methyldopa kết hợp với labetalol đường uống hoặc thay thế cho labetalol nếu chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta (beta bloquant).

Câu hỏi 3. Ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng, sử dụng magie sulfat trước khi sinh có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh không?

Trong những trường hợp tiền sản giật nặng có ít nhất một dấu hiệu trầm trọng, nên sử dụng magie sulfat trước khi sinh để giảm nguy cơ phát triển sản giật.

Magiê sulfat trước khi sinh được khuyến cáo cho phụ nữ bị tiền sản giật nặng và có ít nhất một dấu hiệu đợt cấp để giảm nguy cơ nhau bong non.

Câu hỏi 4: Trong bối cảnh tiền sản giật nặng, việc bù nước toàn thân cho tuần hoàn của mẹ có làm giảm nguy cơ mắc bệnh cho mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh không?

Việc bù nước toàn thân không được khuyến cáo ở những bà mẹ bị tiền sản giật nặng để giảm nguy cơ mắc bệnh cho bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh.

Câu hỏi 5: Ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng, việc sử dụng corticosteroid có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ không?

Xem thêm: Thuốc chống đông máu kháng vitamin K ra đời như thế nào?

Ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng, thậm chí hội chứng HELLP, không nên sử dụng corticosteroid để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ.

Câu hỏi 6: Ở sản phụ tiền sản giật nặng đã từng bị sản giật, magie sulfat có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm cơn động kinh tái phát so với benzodiazepin không?

Magiê sulfat được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho phụ nữ mang thai bị tiền sản giật và sản giật nặng → để giảm nguy cơ tử vong mẹ và nguy cơ tái phát sản giật.

Giám sát và đánh giá

Câu hỏi 1: Ở sản phụ tiền sản giật nặng, việc bổ sung tuần hoàn cho mẹ bằng siêu âm ngực (tim, phổi) của mẹ có làm giảm nguy cơ mắc bệnh cho mẹ (do giảm nguy cơ phù phổi cấp) và/hoặc trẻ sơ sinh không?

Thiếu dữ liệu về việc bổ sung tuần hoàn cho mẹ bằng siêu âm ngực (tim và phổi) ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng và ảnh hưởng của nó đối với bệnh tật và tử vong của mẹ hoặc đối với trẻ sơ sinh → Không thể đưa ra khuyến nghị nào về vấn đề này.

Câu hỏi 2: Việc đặt thai phụ tiền sản giật nặng có ít nhất một triệu chứng nặng ở một phòng riêng có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh không?

Trong trường hợp tiền sản giật nặng, có ít nhất một dấu hiệu đợt cấp, các chuyên gia khuyến cáo cần có sự theo dõi liên tục của người mẹ tại một đơn vị đa ngành để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. Các địa điểm theo dõi có thể được xác định tại chỗ dựa trên tổ chức chăm sóc.

Tiêu chuẩn chấm dứt thai kỳ

Câu hỏi 1: Ở phụ nữ mang thai tiền sản giật nặng thai 24-34 tuần, việc theo dõi thai liên tục có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh mà không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ và con so với chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ không? Sử dụng corticosteroid?

Nếu tuổi thai từ 24 – 34 tuần, bị tiền sản giật nặng: Nên theo dõi thai kỳ đến tuần thứ 34 (nếu mẹ hoặc thai nhi không có ít nhất một dấu hiệu suy thoái) để giảm tỷ lệ mắc bệnh. Đối với trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh của mẹ không tăng.

Câu hỏi 2: Ở sản phụ tiền sản giật nặng, mổ lấy thai có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh so với thử nghiệm sinh đường âm đạo?

Lời khuyên cho thấy không có thêm lợi ích nào khi sinh mổ chủ động. Các chuyên gia khuyến cáo không nên thực hiện mổ lấy thai một cách có hệ thống trong trường hợp tiền sản giật nặng.

Câu hỏi 3: Đối với sản phụ tiền sản giật nặng và sản giật, thời gian mổ lấy thai trong bao lâu để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ và thai nhi?

Sau sản giật, các chuyên gia khuyến cáo nếu không có trường hợp cấp cứu nào nguy hiểm đến sự sống còn của mẹ và thai nhi và tình trạng lâm sàng của mẹ ổn định → bắt đầu điều trị bằng magie sulfat trước khi quyết định sinh con.

gây mê

Câu hỏi 1: Đối với sản phụ tiền sản giật nặng phải mổ lấy thai, việc sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ hoặc con so với gây mê toàn thân không? Khuyến cáo sử dụng gây tê ngoài màng cứng thay vì gây mê toàn thân trong mổ lấy thai ở phụ nữ bị tiền sản giật nặng để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ.

Xem thêm: Bổ Sung DHA Cho Trẻ Nhỏ, Trẻ Sơ Sinh Đúng Cách – Mẹ Đã Biết?

Câu hỏi 2: Đối với sản phụ tiền sản giật nặng cần gây mê toàn thân, tiêm bolus morphin hoặc các thuốc hạ huyết áp khác có làm giảm hiệu quả bệnh suất cho mẹ và trẻ sơ sinh không?

Nếu phụ nữ mang thai bị tiền sản giật nặng cần gây mê toàn thân, nên sử dụng morphin dạng tiêm hoặc thuốc hạ huyết áp trong quá trình gây mê để hạn chế ảnh hưởng huyết động của việc đặt nội khí quản cho người mẹ.

Khuyến cáo tiêm bolus Remifentanil với liều 0,5 µg/kg là lựa chọn hàng đầu cho chỉ định này. Alfentanil và esmolol được sử dụng luân phiên.

Thái độ điều trị sau sinh

Câu hỏi 1: Đối với sản phụ bị tiền sản giật nặng, dùng magie sulfat sau sinh có làm giảm tình trạng của mẹ không?

Điều trị bằng magie sulfat được khuyến cáo trong trường hợp sản giật sau sinh để giảm nguy cơ tái phát sản giật.

Chắc chắn không khuyến cáo phụ nữ tiền sản giật nặng không bị sản giật bắt đầu điều trị sau sinh bằng magie sulfat để giảm nguy cơ tử vong mẹ và sản giật.

Câu hỏi 2: Sản phụ tiền sản giật nặng có nên dùng thuốc lợi tiểu sau sinh để giảm bệnh tật cho mẹ?

Việc sử dụng thuốc lợi tiểu toàn thân trong thời kỳ hậu sản để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ chắc chắn không được khuyến khích ở những phụ nữ bị tiền sản giật nặng.

Câu hỏi 3: Thai phụ bị tiền sản giật nặng cần thực hiện những biện pháp nào để phòng ngừa huyết khối sau sinh?

Các chuyên gia cho rằng chỉ định điều trị dự phòng huyết khối tắc mạch sau sinh phải dựa trên nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch được tính toán, như CNGOF 2015 đề xuất trong khuyến nghị của mình.

Câu hỏi 4: Sử dụng chụp cộng hưởng từ ở sản phụ sản giật Trích xuất thông tin một cách có hệ thống từ não phụ nữ mang thai để giảm tỷ lệ mắc bệnh cho mẹ?

Cần phân biệt tổn thương não khi sản giật xảy ra, vì vậy các chuyên gia khuyên nên chụp cộng hưởng từ não ở phụ nữ mang thai bị sản giật để giảm các biến chứng thần kinh của sản giật.

nhóm đào tạo

Câu hỏi 1: Các phương pháp nhập vai hoặc nâng cao nhận thức có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh của bà mẹ và trẻ sơ sinh trong chăm sóc tiền sản giật nặng không?

Không có đủ dữ liệu về vấn đề này để đưa ra khuyến nghị.

Phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp tiền sản giật nặng

Thất bại = Huyết áp tối đa ≥ 180mmHg hoặc/và huyết áp tối thiểu ≥ 120mmHg trong hơn 10 phút.

Khi huyết áp tối đa ≤180mmHg và huyết áp tối thiểu ≤120mmHg, kiểm soát huyết áp trong 10 phút và tiếp tục sử dụng máy tiêm điện để điều trị thuốc hạ huyết áp với liều tối thiểu cho đến khi huyết áp tối đa hiệu quả ≤160mmHg và huyết áp tối thiểu. áp suất là ≤110mmHg.

Lược đồ thái độ trong điều trị tiền sản giật nặng và tăng huyết áp