Khái niệm: Bắt chéo não (Crosed-brain findings) là gì?

Người dịch: TS. Trương Văn Trí

trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ 36 tuổi đến cấp cứu vì choáng váng đột ngột. Trong vài ngày qua, bệnh nhân có cảm giác ngứa ran nhẹ ở bên trái mặt, kéo dài từ vài giây đến vài phút. Đôi khi, bệnh nhân cũng có cảm giác ngứa ran ở tay phải kéo dài tương tự như ở mặt. Bệnh nhân có biểu hiện đau cổ được cho là do tập thể dục. Vào ngày các triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân gặp khó khăn khi ăn uống, tay trái trở nên vụng về và không thể điều khiển được bát ngũ cốc trên tay, một số lời nói trở nên lộn xộn, rời rạc. không cân đối. Sau khi kiểm tra kỹ lưỡng, bác sĩ cấp cứu xác nhận mí mắt trái của bệnh nhân hơi sụp xuống và nghi ngờ bị phình động mạch não nên cần hội chẩn phẫu thuật thần kinh. Bác sĩ giải phẫu thần kinh đã khám cho anh và phát hiện mí mắt trái của anh hơi sụp xuống. Đồng tử bên trái nhỏ hơn đồng tử bên phải một chút; cả hai đồng tử đều phản ứng với cả ánh sáng trực tiếp và gián tiếp. Bệnh nhân bị giảm cảm giác chạm nhẹ ở nửa bên trái của khuôn mặt, nhưng cảm giác tự chủ và vị trí khớp ở chi phải vẫn còn nguyên vẹn. Sức mạnh cơ tay, chân bình thường nhưng tay trái gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa các ngón tay, mũi và các ngón tay.

1. Bị thương ở đâu?

MỘT. hệ thống trung tính trung tâm

b.Thần kinh ngoại biên

2. Nguyên nhân gây sụp mi của bệnh nhân này là gì?

MỘT. Chấn thương chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung (dây thần kinh sọ III)

b. Tổn thương nội tại vi mạch của dây thần kinh III

C. Tổn thương đường giao cảm đi xuống ở thân não

d. Tổn thương động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm nội sọ

3. Cấu trúc nào gây mất thị lực ở tay trái?

MỘT. Nhân tiểu não phải

b. Cuống tiểu não dưới bên phải

C. cuống tiểu não trên trái

d. Đường vỏ não phải

bàn luận

Hy vọng trường hợp này sẽ làm nổi bật vấn đề: với kiến ​​thức cơ bản về giải phẫu thần kinh và khám thần kinh tốt, các tổn thương có thể được định vị nhanh chóng. Mặc dù các bác sĩ cấp cứu quan tâm đến các triệu chứng sụp mi của bệnh nhân nhưng họ không biết đó là loại sụp mi gì. Phát hiện lâm sàng quan trọng nhất có thể được rút ra từ bệnh nhân này là vấn đề về sự chéo não trong giải phẫu thần kinh. Bệnh nhân phàn nàn về cảm giác đau như kiến ​​bò ở bên trái khuôn mặt, nguyên nhân là do sự liên quan của đường tủy sống cùng bên với dây thần kinh V (nhưng bệnh nhân không bị rối loạn vị trí khớp và cảm giác bản thể – có một con đường đi theo nó) . Nó đi qua đường giữa ngay sau khi đi vào thân não cùng với các sợi thần kinh khác của dây thần kinh sọ V, và đi lên dọc theo màng não trong đến nhân bụng sau trong của thân não. Cơn đau nhói ở bên phải của bệnh nhân có liên quan đến đường spinothalamic đi vào tủy sống một đoạn ngắn rồi chạy từ phải sang trái (Hình 1). Bệnh nhân có nhiều dấu hiệu liên quan đến chéo não: rối loạn dây thần kinh sọ não một bên và dấu hiệu thần kinh khu trú một bên, tất cả đều có thể giúp chúng ta xác định ngay tổn thương ở thân não của bệnh nhân.

Phát hiện lâm sàng quan trọng thứ hai là sụp mi, đây không phải là đặc điểm của chứng phình động mạch não hoặc hội chứng thoát vị. Bản thân sụp mi không có nhiều giá trị định vị vì nó có thể là biểu hiện của rối loạn thần kinh, rối loạn liên kết thần kinh cơ hoặc cơ. Sự tham gia của học sinh rất quan trọng ở những bệnh nhân bị sa mí mắt. Ở trạng thái trung tính, đường kính đồng tử thường là 4 – 6 mm.

Sự giãn nở của đồng tử được điều khiển bởi các dây thần kinh giao cảm và sự co bóp được điều khiển bởi các dây thần kinh đối giao cảm. Do đó, tổn thương đường phó giao cảm (dẫn đến tăng động giao cảm tương đối) dẫn đến giãn đồng tử, trong khi tổn thương đường giao cảm (dẫn đến tăng động phó giao cảm) dẫn đến co đồng tử. Bệnh nhân sa mí mắt do tổn thương dây thần kinh số 3 thường bị sa mí mắt hoàn toàn (do dây thần kinh số 3 chi phối cơ nâng mí mắt, cơ nâng chính của mi mắt) và nhãn cầu có thể di chuyển xuống dưới (do cơ thẳng ngoài cơ chéo trên). cơ do dây VI chi phối và cơ chéo trên do dây IV chi phối không còn chịu lực đối kháng của cơ do dây III chi phối). Dây thần kinh III mang các sợi phó giao cảm ở vỏ ngoài. Việc chèn ép dây thần kinh III sẽ nhanh chóng làm tổn thương các sợi thần kinh phó giao cảm và gây giãn đồng tử. Bệnh vi mạch có xu hướng làm tổn thương lõi trong của dây thần kinh III nhưng không làm tổn thương các sợi phó giao cảm và không ảnh hưởng đến kích thước đồng tử. Tuy nhiên, hãy cẩn thận – mặc dù điều này đúng trong các tài liệu và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, nhưng liệt dây thần kinh thứ ba không hoàn toàn và đồng tử không bị ảnh hưởng khi khám vẫn nên được coi là tổn thương do chèn ép (và cho đến khi kết quả xét nghiệm loại trừ điều này). Bệnh nhân sa mí mắt do tổn thương đường giao cảm thường bị sa mí mắt nhẹ do yếu cơ mí mắt trên (cơ Müller, cơ trơn) và có đồng tử nhỏ và có thể bị giảm phản xạ mồ hôi vùng mặt (hội chứng Horner).

Tuy nhiên, trong khi sụp mi và co đồng tử rất hữu ích trong việc xác định vị trí tổn thương trên đường giao cảm cùng bên (một trong số ít đường giao cảm không đi qua), nó không giúp xác định chính xác vị trí tổn thương trên đường giao cảm. Con đường giao cảm bắt nguồn từ vùng dưới đồi sau và đi xuống qua não giữa, cầu não và hành não bên (gần bó V spinothalamic) trước khi đi vào tủy cổ và thoát ra khỏi tủy cổ ở C8-T2 (Budge và Waller). Nó đi xuống hạch cổ trên, đi vào động mạch cảnh và cuối cùng chia thành động mạch cảnh ngoài (sợi chịu trách nhiệm phản xạ mùi khi đổ mồ hôi) và dọc theo động mạch cảnh trong (sợi chịu trách nhiệm nâng mí mắt và giãn đồng tử). Các sợi di chuyển một đoạn ngắn dọc theo động mạch cảnh trong vào xoang hang, sau đó dọc theo dây thần kinh V và cuối cùng đến đồng tử. Bệnh nhân trên có dấu hiệu tê mặt cùng bên, tê toàn thân đối diện, sa mí mắt – giúp xác định vị trí tổn thương gây rối loạn dẫn truyền giao cảm ở thân não (không phải chứng phình động mạch não chèn ép dây thần kinh III như hình). Bác sĩ cấp cứu nghi ngờ). Những cấu trúc nào nằm gần con đường này ở hành tủy bên? Cuống tiểu não dưới là đường dẫn vào chính từ phức hợp hành olivary đối bên đến bán cầu tiểu não (Hình 2).

Hình ảnh mô tả

Bán cầu tiểu não trái ảnh hưởng đến phần bên trái của cơ thể và gây mất điều hòa cùng bên ở bệnh nhân. Biết những gì bạn biết, bây giờ hãy nhìn vào MRI trong Hình 3.

Hình ảnh mô tả

Có một vùng khuếch tán nhỏ bị hạn chế ở phía bên của tủy. Nếu không chú ý đến khu vực này rất dễ bỏ sót tổn thương khi quét nhanh hình ảnh MRI (trong ca đêm, hoàn thành hồ sơ bệnh án khẩn cấp và nhiều cuộc gọi tư vấn). Nhưng hình ảnh trên MRI ở trên là một dấu hiệu dễ nhận biết, có thể khẳng định sự nghi ngờ của người giám định nếu biết vị trí đó được quan sát. Điều này cũng cảnh báo bác sĩ nên xem xét tác động của chứng đau cổ ở bệnh nhân này – có thể là triệu chứng của ca mổ bóc tách động mạch đốt sống gần đây.

hồi đáp

1.A.Hệ thần kinh trung ương

2. C. Tổn thương đường thần kinh giao cảm thân não

3. B. Cuống tiểu não dưới bên phải

tham khảo

Nguồn: Matthew McCoyd và cộng sự, Khám thần kinh, Phẫu thuật thần kinh, Tập 17, Số bổ sung_1, tháng 8 năm 2019, Trang S3–S16

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe