KÊ ĐƠN STATIN LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH

Người dịch: Lê Thị Quỳnh Giang, Lương Anh TùngĐiều chỉnh rối loạn lipid máu Được xem là một trong những biệnpháp làm giảm nguy cơ chung về các biến cố tim mạch của bệnhnhân. Mục Đích Điều trị là giảm nồng Độ lipid trong máu hơn làĐạt Được mục tiêu cụ thể. Statin vẫn là thuốc ưu tiên Được lựachọn Để làm hạ lipid máu và nên Được kê Đơn với tiềm lực và liềudùng phù hợp.Thông tin chính:• Statin là thuốc hạ lipid đầu tay được khuyến cáo ở New Zealand và trong các hướngdẫn điều trị quốc tế.• Quyết định bắt đầu sử dụng statin cần được cân nhắc dựa trên nguy cơ bệnh tim mạchcủa từng bệnh nhân, lợi ích có thể đạt được của liệu pháp điều trị cũng như nguy cơ gặpcác tác dụng không mong muốn.• Hiện tại, bằng chứng ở mức độ hạn chế cho thấy lợi ích nhỏ của việc bổ sung ezetimibtrong dự phòng thứ phát, tuy nhiên, có rất ít bằng chứng liên quan đến việc sử dụngcác thuốc hạ lipid máu khác như nhóm fibrat.ĐIỀU TRỊ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCHCHUNGMột trong những thay đổi quan trọng vềquản lý rối loạn lipid trong những nămgần đây là chuyển đổi sự tập trung từ việcchỉ điều trị tình trạng tăng lipid máu độclập sang hướng tiếp cận điều trị làm giảmnguy cơ mắc bệnh tim mạch chung củabệnh nhân.Việc thay đổi lối sống với mục đích làmgiảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD)là thích hợp với tất cả các bệnh nhân, baogồm chế độ ăn uống lành mạnh, vận độngđều đặn, kiểm soát cân nặng, hạn chế sửdụng đồ uống có cồn và ngừng hút thuốc.Dựa vào đặc điểm lâm sàng của từngbệnh nhân, có thể cần sử dụng các thuốchạ lipid máu, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạglucose máu và thuốc chống kết tập tiểucầu để làm giảm nguy cơ trên bệnh nhân.Việc xác định mức độ nguy cơ bệnh timmạch thông qua thang điểm hoặc biểuđồ đánh giá nguy cơ giúp cung cấp thôngtin ban đầu để trao đổi về liệu pháp điềutrị được khuyến cáo và kỳ vọng của bệnhnhân đối với can thiệp.Có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụngstatin trong dự phòng nguyên phát và thứphát các bệnh tim mạch. Tuy nhiên, vẫncó tranh luận trong y văn về việc sử dụngstatin để dự phòng nguyên phát ở bệnhnhân trên 75 tuổi, chủ yếu do thiếu bằngchứng thuyết phục.38 số 100 – tháng 3/2019Trao đổi về nguy cơ tim mạch vớibệnh nhânKhi cân nhắc các biện pháp làm giảmnguy cơ tim mạch, cần xem xét đếnquan điểm của bệnh nhân, bao gồm:• Nhận thức hiện tại của bệnh nhân vềnguy cơ bệnh tim mạch và ý nghĩa củanguy cơ đối với họ.• Suy nghĩ và niềm tin về sức khỏetrong tương lai của bệnh nhân.• Sự sẵn sàng để thực hiện (và duy trì)việc điều chỉnh lối sống.• Cảm nhận của bệnh nhân về việc sửdụng thuốc kéo dài để làm giảm nguy cơ.Đôi khi, bác sĩ cần hướng dẫn bệnhnhân để họ có cái nhìn thực tế hơn vềnguy cơ của bản thân và giúp bệnhnhân hiểu được hệ quả trong trườnghợp gặp biến cố bất lợi (như đột quỵ).Có thể xây dựng kế hoạch được cá thểhóa để quản lý bệnh nhân trong tươnglai dựa trên bằng chứng và thực hànhlâm sàng hiện tại; kiểm tra xem bệnhnhân có đồng thuận với kế hoạch nàykhông và đã hiểu được những vấn đềđã được thảo luận hay chưa. Việc đểbệnh nhân tham gia vào quá trình đưara các quyết định về sức khỏe của mìnhcó thể hỗ trợ bệnh nhân trong việcthực hiện và duy trì việc thay đổi lốisống và cải thiện sự tuân thủ điều trị.Khi nào cần cân nhắc sử dụngstatin?Hiện nay, các khuyến cáo về quản lýlipid máu của New Zealand chủ yếuđược xác định dựa trên mức độ nguycơ tim mạch của bệnh nhân:Nguy cơ bệnh tim mạch <10%Bệnh nhân nên được khuyến khíchđiều chỉnh lối sống; phần lớn cáctrường hợp có thể quản lý lipid máumà không cần sử dụng thuốc hạ lipid.Nguy cơ bệnh tim mạch từ 10-20%Bệnh nhân nên được khuyến cáo rấtnên thực hiện việc điều chỉnh lối sống.Nên trao đổi với bệnh nhân về lợi íchvà nguy cơ của các thuốc (gồm cảthuốc hạ lipid và thuốc hạ huyết áp)để làm giảm nguy cơ tim mạch, từ đócó thể đưa ra quyết định chung trongquản lý lipid máu của bệnh nhân. Nếuthay đổi lối sống không làm giảm đượcnguy cơ tim mạch (ví dụ sau 6 – 12tháng), cần đánh giá lại nguy cơ timmạch và cân nhắc kê đơn statin saukhi đã tư vấn về lợi ích và nguy cơ củaviệc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.Nguy cơ bệnh tim mạch >20%hoặc tiền sử đang mắc bệnh timmạchNgoài việc thay đổi lối sống và sửdụng các thuốc khác để làm giảmnguy cơ tim mạch, nên lựa chọn thuốchạ lipid dựa trên tình trạng lâm sàngcủa từng bệnh nhân.Những bệnh nhân đang có bệnh timmạch hoặc đã gặp một biến cố bệnhtim mạch được coi là có “nguy cơ rấtcao” và có thể được tự động phânloại vào nhóm này mà không cần tínhtoán nguy cơ bệnh tim mạch. Nhómnguy cơ rất cao cũng bao gồm nhữngbệnh nhân rối loạn lipid do di truyền,ví dụ tăng cholesterol máu gia đình,bệnh nhân đái tháo đường có bệnhthận hoặc các bệnh thận khác dẫn đếnsuy thận (mức lọc cầu thận ≤60 ml/phút/1,73 m2).Trao đổi về nguy cơ và lợi íchtrước khi kê đơn statinNếu nguy cơ bệnh tim mạch của bệnhnhân cho thấy bệnh nhân có thể phùhợp để sử dụng statin, cân nhắc cácvấn đề sau:• Biện pháp thực hiện điều chỉnh lốisống thành công.• Mong muốn của bệnh nhân.• Các bệnh mắc kèm.• Các thuốc khác hiện đang được kêđơn cho bệnh nhân.• Thể trạng già yếu chung.• Tuổi thọ ước tính.Có bằng chứng tốt cho thấy việc điềutrị statin sẽ làm giảm nguy cơ bệnhtim mạch hiệu quả, bao gồm:• Statin làm giảm nguy cơ tim mạchsau mỗi năm điều trị liên tục.• Statin có thể làm giảm LDL cholesterol >50% ở những bệnh nhân cónồng độ LDL cholesterol trước điều trị≥4 mmol/L.• Mỗi 1 mmol/L giảm đi của LDL cholesterol làm giảm biến cố mạch máulớn khoảng 25% và giảm tỷ lệ tử vongliên quan đến động mạch vành ít nhất20% trên các bệnh nhân có mức độnguy cơ tim mạch khác nhau.• Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liềuhiệu quả một statin cho dự phòngnguyên phát trong 5 năm, dẫn đếngiảm 2 mmol/L LDL cholesterol, cácbiến cố mạch máu lớn có thể được ngănngừa ở khoảng 500 bệnh nhân (5%).• Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liềuhiệu quả một statin cho dự phòng thứphát trong 5 năm, dẫn đến giảm 2mmol/L LDL cholesterol, các biến cốmạch máu lớn có thể được ngăn ngừaở khoảng 1.000 bệnh nhân (10%).Các nguy cơ liên quan đến việc sửdụng statin bao gồm tác dụng bất lợi,tương tác thuốc, sử dụng nhiều thuốcvà chi phí điều trị.Cân bằng lợi ích và nguy cơ khi sửdụng thuốc có sự khác biệt trên từngbệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có nguycơ tim mạch cao nhất sẽ được hưởnglợi nhiều nhất từ việc sử dụng statinvới mức giảm nguy cơ tuyệt đối caohơn, trong khi nguy cơ tiềm tàng liênquan đến việc sử dụng statin tươngđương với nhóm bệnh nhân có nguycơ bệnh tim mạch thấp. Ngược lại,bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạchthấp nhận được ít lợi ích hơn nhưng lạicó nguy cơ khi sử dụng statin tươngđương với nhóm bệnh nhân có nguycơ cao. Từ đó, có thể coi việc sử dụngstatin có nguy cơ vượt trội hơn so vớilợi ích đối với bệnh nhân có nguy cơthấp. Việc tư vấn cho bệnh nhân vềcác tác dụng bất lợi tiềm tàng củathuốc, biện pháp quản lý các tác dụngbất lợi này và giải thích những vấnđề chưa rõ ràng trong nhận thức củabệnh nhân đối với statin, có thể đemlại lợi ích trong quá trình quyết địnhliệu pháp điều trị.Lời khuyên của thầy thuốcsố 100 – tháng 3/2019 39Lời khuyên của thầy thuốcCác hướng dẫn điều trị quốctế về kiểm soát lipidTrong những năm gần đây, có một số hướng dẫn điềutrị quốc tế mới hoặc cập nhật về rối loạn lipid máu vàgiảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các thay đổi được thựchiện do sự gia tăng các bằng chứng cho thấy kết quảthu được trên bệnh nhân trở nên tốt hơn, đặc biệttrong dự phòng nguyên phát, thông qua quản lý nguycơ bệnh tim mạch tuyệt đối thay vì quản lý các yếu tốnguy cơ đơn lẻ. Có một số tranh luận về phương pháptiếp cận dựa trên nguy cơ này vì phương pháp nàylàm tăng số lượng bệnh nhân “đạt tiêu chuẩn” để điềutrị với statin. Trong khi đó, một số chuyên gia cho rằngstatin chưa được tận dụng đúng mức.Phần lớn các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay cóphương pháp tiếp cận tương tự nhau, bao gồm:• Quản lý lipid máu nên được coi là một khía cạnhtrong việc làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là chỉđược xem như một vấn đề điều trị độc lập.• Trọng tâm trong kê đơn statin là kê đơn thuốc với độmạnh phù hợp và hiệu chỉnh đến liều tối đa dung nạpđược thích hợp đối với từng bệnh nhân.• Việc tăng cường điều chỉnh lối sống vẫn được nhấnmạnh để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho tấtcả bệnh nhân.• Vào thời điểm các hướng dẫn điều trị được côngbố, các thuốc không phải statin (như thuốc nhómfibrat hoặc ezetimib) còn thiếu bằng chứng, do đókhông được khuyến cáo. Tuy nhiên, một thử nghiệmlâm sàng gần đây cho thấy một số lợi ích của việc sửdụng ezetimib phối hợp với một statin để dự phòngthứ phát.Một số khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị lớn baogồm:• Cách xác định nguy cơ bệnh tim mạch (công cụđược sử dụng) và cách diễn giải, ví dụ 5 năm so với10 năm.• Ngưỡng nguy cơ bệnh tim mạch được khuyến cáosử dụng statin.• Có hoặc không có khuyến cáo về mức giảm nồngđộ lipid cụ thể.• Việc sử dụng giá trị nồng độ lipid lúc đói hoặc lúckhông nhịn đói.Yếu tố tuổi đơn độc không phải là lý do để không dùng statinNgày càng có nhiều bằng chứng cho thấy statin mang đến lợi íchcho người cao tuổi trong cả dự phòng nguyên phát và thứ phát,do đó yếu tố tuổi đơn độc không phải là nguyên nhân quyết địnhkhông dùng hoặc ngừng dùng statin. Phân tích dưới nhóm dữ liệutừ 2 thử nghiệm lâm sàng (JUPITER và HOPE-3) xác nhận có mộtsố bằng chứng cho thấy lợi ích của statin trong dự phòng nguyênphát ở bệnh nhân ≥70 tuổi về tiêu chí đột quỵ không tử vong hoặcnhồi máu cơ tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhưng giảmkhông đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, cầnlưu ý số lượng bệnh nhân cao tuổi trong các thử nghiệm này nhỏ vàcả 2 thử nghiệm đều có sự hỗ trợ từ các công ty dược.Việc đưa ra ngưỡng tuổi rõ ràng không được kê đơn statin gặp khókhăn do sự khác biệt về tình trạng sức khỏe giữa những người caotuổi. Đồng thời, các điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch chỉ làước tính. Bên cạnh đó, nguy cơ và lợi ích khi sử dụng thuốc khôngthay đổi đột ngột khi bệnh nhân đến một tuổi nhất định, như 75tuổi.Vì vậy, quyết định để bắt đầu sử dụng statin ở bệnh nhân cao tuổitrong dự phòng nguyên phát cần được cá thể hóa, và cần cân nhắcđến các yếu tố như tình trạng suy yếu, bệnh mắc kèm, tuổi thọ dựtính, dùng nhiều thuốc, tác dụng bất lợi và tương tác thuốc tiềmtàng, cũng như quan điểm của bệnh nhân về việc dùng thuốc dựphòng.Việc quyết định giảm hoặc ngừng kê đơn statin ở bệnh nhân caotuổi cần dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Quyết định này cóthể rõ ràng ở bệnh nhân có tuổi thọ dự tính ngắn hoặc thể trạngchung kém, nhưng trở nên phức tạp hơn với bệnh nhân khỏe mạnh,có thể sinh hoạt độc lập, hoặc bệnh nhân có nguy cơ rất cao táiphát các biến cố tim mạch nhưng lại có bằng chứng tiếp tục đạtđược lợi ích từ việc sử dụng thuốc.LỰA CHỌN LOẠI STATIN VÀ LIỀU DÙNG PHÙ HỢPĐộ mạnh của từng loại statinStatin có thể được phân loại theo tỷ lệ giảm nồng độ LDL cholesterol của từng thuốc, còn gọi là độ mạnh của statin. Việc phân loại nàycó thể có ích trong việc xác định liều tương đương khi chuyển đổigiữa các statin với nhau do không dung nạp (bảng 1). Rosuvastatinlà statin mạnh nhất có sẵn ở New Zealand, tiếp đến là atorvastatin,simvastatin, sau đó là pravastatin.Lưu ý: Liều tối đa được khuyến cáo cho simvastatin là 80 mg; tuynhiên, cần sử dụng thận trọng simvastatin với liều trên 40 mg dolàm tăng nguy cơ các bệnh về cơ. Trong hầu hết các trường hợp,bệnh nhân nên được kê đơn atorvastatin nếu cần dùng liều cao hơn.Thời điểm dùng thuốcSinh tổng hợp cholesterol đạt mức cao nhất vào ban đêm, vì vậy cácstatin có thời gian bán thải ngắn, như simvastatin và pravastatin,nên được sử dụng vào buổi tối. Các statin có thời gian bán thải dàihơn, như atorvastatin và rosuvastatin, có thể được dùng vào buổi

sáng hoặc buổi tối với hiệu quả tươngđương nhau. Dùng statin vào thời điểmthuận tiện trong ngày của bệnh nhâncó thể giúp cải thiện tuân thủ điều trịvà giảm tình trạng ngừng điều trị củabệnh nhân.QUẢN LÝ CÁC TÁC DỤNG KHÔNGMONG MUỐN CỦA STATINPhần lớn các bệnh nhân sử dụng statinđều dung nạp tốt. Các tác dụng bấtlợi nghiêm trọng hiếm khi xảy ra vàthường xuất hiện trong 3 tháng đầudùng thuốc. Một tổng quan hệ thốnggần đây từ các thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấy chỉcó một số tác dụng bất lợi được chứngminh một cách đáng tin cậy là liên quanđến statin, bao gồm bệnh về cơ (đaucơ hoặc nhược cơ kèm theo tăng creatinin kinase), tăng nguy cơ tiến triển đáitháo đường type 2 và tăng đột quỵ doxuất huyết (tuy nhiên, sự giảm nguy cơđột quỵ do thiếu máu cục bộ tỏ ra vượttrội hơn so với các nguy cơ này).Các nghiên cứu quan sát cũng đã ghinhận được nhiều tác dụng không mongmuốn và các tác dụng này có xu hướngxuất hiện ngày càng nhiều trong quầnthể bệnh nhân dùng statin trên thực tế.Hiện còn thiếu sự đồng thuận về việcstatin có thực sự là nguyên nhân dẫnđến các “triệu chứng liên quan đến việcsử dụng statin” hay không. Các triệuchứng trên cơ liên quan đến statin (nhưđau cơ và yếu cơ), không nhất thiết kèmtheo tăng creatinin kinase, được ướctính ảnh hưởng 7-29% bệnh nhân dùngstatin. Các triệu chứng liên quan đếnstatin khác được báo cáo bao gồm ảnhhưởng đến chức năng nhận thức, chủyếu là mất trí nhớ và lú lẫn nhưng cũngảnh hưởng đến giấc ngủ và khí sắc, vànhững thay đổi chức năng gan và thận(lưu ý: Statin thường có thể gây tăngenzym gan không có triệu chứng, đặcbiệt xảy ra sớm trong quá trình điều trị,tuy nhiên độc tính gan lại rất hiếm gặp).Mặc dù còn thiếu bằng chứng chứngminh các triệu chứng này thực sự gây rabởi statin, nhưng đây là các triệu chứngquan trọng trên lâm sàng nhờ cung cấpthêm thông tin về việc sử dụng statinvà có thể là nguyên nhân dẫn đến kémtuân thủ hoặc ngừng điều trị.Hiệu ứng nocebo (ngược lại với tácdụng của placebo) cũng có thể ảnhhưởng đến quyết định của bệnh nhânvề việc bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụngMức độ caoTrung bình làm giảm ≥50%LDL cholesterolRosuvastatin: 20-40 mgAtorvastatin: 40-80 mgSimvastatin: 80 mg*Trung bình làm giảm ≥30-50%LDL cholesterolRosuvastatin: 5-10 mgAtorvastatin: 10-20 mgSimvastatin: 20-40 mgTrung bình làm giảm<30% LDL cholesterolSimvastatin: 10 mgPravastatin: 10-40 mgMức độ TRUNG BÌNH Mức độ THẤPBảng 1: Liều điều trị hàng ngày của các statin có độ mạnh khác nhauGhi chú: *Sử dụng simvastatin với liều 80 mg hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ gặp tácdụng không mong muốn liên quan đến cơ.statin. Hiệu ứng này được mô tả là khibệnh nhân có xu hướng mong đợi gặptác dụng bất lợi đã biết dựa trên thôngtin được cung cấp từ phương tiệntruyền thông, người khác hoặc thậmchí từ bác sĩ. Một nghiên cứu gần đâycho thấy bệnh nhân có xu hướng báocáo các triệu chứng liên quan đến cơnhiều hơn khi bệnh nhân và bác sĩ biếtrằng bệnh nhân đang sử dụng statin,so với khi dùng statin nhưng bị làm mù.Phương pháp tiếp cận để quản lý cáctriệu chứng liên quan đến statinKhi bệnh nhân thông báo về các triệuchứng gặp phải khi đang dùng statin,có thể tiếp cận theo phương pháp sau:• Đánh giá về tính không dung nạp“thực sự”, ví dụ kiểm tra xem bệnhnhân có tăng creatinin kinase haykhông nếu bệnh nhân có biểu hiện đaucơ, hoặc kiểm tra chức năng gan nếunghi ngờ độc tính trên gan.• Kiểm tra tương tác với các thuốc khácmà bệnh nhân đang sử dụng (nếu có).• Tiếp tục tư vấn cho bệnh nhân về tính antoàn và hiệu quả của việc sử dụng statin.• Ngừng sử dụng statin.• Kiểm tra sự hồi phục các triệu chứng(thường trong khoảng 2 – 4 tuần).• Thử dùng lại statin nếu các triệuchứng đã hồi phục.Hiện nay, ý kiến của các chuyên gia và bằng chứng hạn chế từ các thử nghiệmthử nghiệm lâm sàng ủng hộ quan điểmvề việc sử dụng statin tốt hơn so vớiviệc không dùng statin, và bệnh nhâncần được khuyến khích duy trì liệu phápđiều trị với liều dùng và tần suất mà họcó thể dung nạp. Nếu các triệu chứngtái diễn khi sử dụng statin, cân nhắc cácbiện pháp giảm liều, dùng cách ngàyhoặc chuyển sang loại statin khác. Mộtsố bệnh nhân có thể dung nạp pravastatin liều thấp (liều tối thiểu có hiệuquả), trong khi một số người khác cóthể dùng atorvastatin ngắt quãng, ví dụ2 lần/tuần, vì điều này vẫn có thể đemlại lợi ích. Nếu các triệu chứng này táidiễn từ từ nhưng ban đầu bệnh nhânvẫn dung nạp được thuốc, một số bệnhnhân có thể dùng thuốc theo chiến lược“liều pulse”; trong chiến lược này, statinđược dùng trong một khoảng thời giancụ thể, sau đó ngừng sử dụng một thờigian, rồi được dùng nhắc lại ở chu kỳtiếp theo (ví dụ: Dùng statin trong 3tháng, ngừng dùng 1 tháng, sau đó bắtđầu lại chu trình này).CÓ NÊN CÂN NHẮC SỬ DỤNGCÁC THUỐC HẠ LIPID KHÁC HAYKHÔNG?Hầu hết các hướng dẫn điều trị trênthế giới không khuyến cáo sử dụng cácthuốc không phải statin để dự phòngnguyên phát hoặc thứ phát các bệnhtim mạch. Ở thời điểm các hướng dẫnđiều trị lớn đang được xây dựng, cònthiếu bằng chứng ủng hộ hiệu quả củacác thuốc này trên các kết quả timmạch của bệnh nhân.Có thể cân nhắc sử dụng các thuốckhông phải statin ở bệnh nhân có nguycơ cao, ví dụ các bệnh nhân từng gặpbiến cố bệnh tim mạch, sử dụng phốihợp với một statin nếu các biện phápđiều chỉnh lối sống và điều trị statin tốiưu (liều tối đa dung nạp được và statincó hiệu lực cao nhất) không đem lạiđáp ứng đầy đủ, hoặc được sử dụngnhư liệu pháp điều trị đơn độc ở bệnhnhân hoàn toàn không dung nạp hoặcchống chỉ định với statin.Các thuốc nhóm fibratCác thuốc nhóm fibrat chủ yếu làm hạtriglycerid và tăng HDL cholesterol.Tuy nhiên, khi được kê đơn như liệupháp điều trị đơn độc hoặc sử dụngphối hợp, các thuốc này không cóbằng chứng đáng tin cậy làm giảm tỷlệ bệnh tim mạch hoặc tử vong liênquan đến tim mạch, và chỉ có tác dụnglàm giảm nhẹ LDL cholesterol. Vì vậy,từ lâu các thuốc này không còn đượcthường xuyên khuyến cáo trong dựphòng nguy cơ bệnh tim mạch nguyênphát hoặc thứ phát.Dựa trên quan điểm cá nhân, một vàichuyên gia có thể khuyến cáo sử dụngbezafibrat phối hợp với statin trên bệnhnhân có nguy cơ tim mạch cao mà biệnpháp điều chỉnh lối sống và sử dụng liềutối đa dung nạp được của statin khôngđem lại mức giảm nồng độ lipid hợp lý(lưu ý: Chống chỉ định sử dụng gemfibrozil với statin do nguy cơ cao bị tiêu cơvân). Tuy nhiên, cách tiếp cận này khôngphải lúc nào cũng được khuyến cáo. Cáchướng dẫn điều trị của Viện chăm sócsức khỏe quốc gia Anh (NICE) khôngkhuyến cáo liệu pháp điều trị thôngthường với fibrat và khuyên nên tránh sửdụng phối hợp statin với fibrat. Việc sửdụng phối hợp fibrat với statin làm tăngnguy cơ bệnh về cơ. Trong trường hợpkê đơn phối hợp các thuốc này, để giảmthiểu nguy cơ, nên sử dụng fibrat vàobuổi sáng và statin vào buổi tối.Các thuốc nhóm fibrat không phải là lựachọn đầu tay để điều trị bệnh nhân tăngcholesterol máu gia đình; các bệnh nhânnày cần được kê đơn statin cường độmạnh. Statin cũng là lựa chọn đầu tayđể điều trị bệnh nhân có mức triglyceridcao và/hoặc HDL thấp. Tuy nhiên, cầnloại trừ trường hợp bệnh nhân bị tăngtriglycerid máu nghiêm trọng để làmgiảm nguy cơ viêm tụy liên quan đếnnồng độ triglycerid rất cao.EzetimibEzetimib ức chế hấp thu cholesteroltrong chế độ ăn tại ruột non, dẫn đếnlàm giảm LDL cholesterol. Hầu hếtcác hướng dẫn điều trị hiện tại khôngthường xuyên khuyến cáo sử dụngezetimib để hạ lipid trong dự phòngnguyên phát hoặc thứ phát vì còn thiếubằng chứng cho thấy thuốc này có thểcải thiện kết quả lâm sàng trên bệnhnhân tại thời điểm các hướng dẫn nàyđược công bố. Hiện có một số bằngchứng, phần lớn dựa trên thử nghiệmlâm sàng IMPROVE-IT, cho thấy ezetimibcó thể làm giảm nhẹ tỷ lệ nhồi máu cơtim và đột quỵ khi được dùng phối hợpvới simvastatin ở bệnh nhân có tiền sửhội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, khiso sánh với liệu pháp sử dụng đơn độcstatin cường độ mạnh, ezetimib gần nhưkhông làm giảm tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân hoặc không có sự khác biệtvề tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch.Các hướng dẫn của NICE khuyến cáoezetimib có thể được cân nhắc sửdụng cho bệnh nhân tăng cholesterolmáu gia đình như một liệu pháp điềutrị đơn độc nếu bệnh nhân không dungnạp được hoặc có chống chỉ định vớistatin, hoặc sử dụng phối hợp với mộtstatin nếu nồng độ lipid của bệnh nhânkhông được kiểm soát đầy đủ dù đãđược điều trị statin ở mức liều tối ưu.Ngoài ra, cần lưu ý acid nicotinickhông còn được khuyến cáo trong điềutrị hạ lipid, kể cả khi sử dụng đơn độchay phối hợp với statin.

Bạn đang xem: KÊ ĐƠN STATIN LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH

Xem thêm : Phát hiện thêm nguy cơ gây hại mới do các sản phẩm thuốc trái

Nhận thức về tương tác thuốcStatin có thể gây tương tác nghiêm trọng với các thuốc khác; đặc biệt, phải nhậnthức rõ tương tác giữa simvastatin và các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 như erythromycin, clarithromycin, các thuốc chống nấm azol (như itraconazol, ketaconazol) vàciclosporin, có thể dẫn đến tiêu cơ vân.

Sử dụng statin và Đái tháo Đường type 2Statin có thể làm tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường type 2. Nguyên nhân có thể dotăng hoạt động của receptor LDL cho phép nhiều cholesterol đi vào tế bào tuyến tụy hơn.Hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đái tháo đường khi đang sử dụng statin là cácbệnh nhân có sẵn các yếu tố nguy cơ như giảm dung nạp glucose lúc đói, tăng HbA1C hoặctăng BMI. Các phân tích gộp dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng,cho thấy nguy cơ tiến triển đái tháo đường khoảng 4-12%, nhưng nếu tính cả các nghiêncứu quan sát, nguy cơ này có thể tăng lên đến 44%.Tuy nhiên, bằng chứng này cũng gợi ý rằng không nên từ chối điều trị statin ở những bệnhnhân có nguy cơ mắc hoặc tiến triển đái tháo đường, vì lợi ích từ mức giảm dự kiến nguy cơgặp các biến cố mạch máu lớn khi sử dụng statin vẫn lớn hơn so với sự tăng nguy cơ bệnhtim mạch do đái tháo đường liên quan đến statin.Cần trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ gặp tác dụng bất lợi này trước khi kê đơn statin, đặcbiệt với các bệnh nhân có sẵn các yếu tố nguy cơ đái tháo đường

Mức độ cao Trung bình làm giảm ≥50% LDL cholesterol Rosuvastatin: 20-40 mg Atorvastatin: 40-80 mg Simvastatin: 80 mg* Trung bình làm giảm ≥30-50% LDL cholesterol Rosuvastatin: 5-10 mg Atorvastatin: 10-20 mg Simvastatin: 20-40 mg Trung bình làm giảm <30% LDL cholesterol Simvastatin: 10 mg Pravastatin: 10-40 mg Mức độ TRUNG BÌNH Mức độ THẤP Bảng 1: Liều điều trị hàng ngày của các statin có độ mạnh khác nhau Ghi chú: *Sử dụng simvastatin với liều 80 mg hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn liên quan đến cơ.

Xem thêm : 5 thuốc tẩy nốt ruồi tại nhà an toàn và hiệu quả

Các hướng dẫn điều trị quốctế về kiểm soát lipidTrong những năm gần đây, có một số hướng dẫn điềutrị quốc tế mới hoặc cập nhật về rối loạn lipid máu vàgiảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các thay đổi được thựchiện do sự gia tăng các bằng chứng cho thấy kết quảthu được trên bệnh nhân trở nên tốt hơn, đặc biệttrong dự phòng nguyên phát, thông qua quản lý nguycơ bệnh tim mạch tuyệt đối thay vì quản lý các yếu tốnguy cơ đơn lẻ. Có một số tranh luận về phương pháptiếp cận dựa trên nguy cơ này vì phương pháp nàylàm tăng số lượng bệnh nhân “đạt tiêu chuẩn” để điềutrị với statin. Trong khi đó, một số chuyên gia cho rằngstatin chưa được tận dụng đúng mức.Phần lớn các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay cóphương pháp tiếp cận tương tự nhau, bao gồm:• Quản lý lipid máu nên được coi là một khía cạnhtrong việc làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là chỉđược xem như một vấn đề điều trị độc lập.• Trọng tâm trong kê đơn statin là kê đơn thuốc với độmạnh phù hợp và hiệu chỉnh đến liều tối đa dung nạpđược thích hợp đối với từng bệnh nhân.• Việc tăng cường điều chỉnh lối sống vẫn được nhấnmạnh để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho tấtcả bệnh nhân.• Vào thời điểm các hướng dẫn điều trị được côngbố, các thuốc không phải statin (như thuốc nhómfibrat hoặc ezetimib) còn thiếu bằng chứng, do đókhông được khuyến cáo. Tuy nhiên, một thử nghiệmlâm sàng gần đây cho thấy một số lợi ích của việc sửdụng ezetimib phối hợp với một statin để dự phòngthứ phát.Một số khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị lớn baogồm:• Cách xác định nguy cơ bệnh tim mạch (công cụđược sử dụng) và cách diễn giải, ví dụ 5 năm so với10 năm.• Ngưỡng nguy cơ bệnh tim mạch được khuyến cáosử dụng statin.• Có hoặc không có khuyến cáo về mức giảm nồngđộ lipid cụ thể.• Việc sử dụng giá trị nồng độ lipid lúc đói hoặc lúckhông nhịn đói.

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe

Nguồn: https://ongchusinsu.com
Danh mục: Y tế, Sức khỏe