Hướng dẫn đồng thuận về sử dụng các Polymyxins 2019

Các kháng sinh polymyxin colistin (polymyxin E) và polymyxin B được giới thiệu từ những năm 1950 nhưng gần đây mới được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và hiện có khả năng kháng nhiều loại vi khuẩn gram âm, cứu tinh cho các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Bộ khuyến nghị này được xuất bản vào tháng 1 năm 2019 và được các hiệp hội sau xác nhận: – Trường Cao đẳng Dược Lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP), – Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu (ESCMID, Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu), – Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ) – Dược lý chống nhiễm trùng (ISAP, Hiệp hội Dược lý Chống Truyền nhiễm Quốc tế), – Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng (SCCM) – Hiệp hội Dược sĩ Bệnh Truyền nhiễm (SIDP)

Câu hỏi 1: Tiến hành thử độ nhạy cảm thuốc và ngưỡng nồng độ ức chế tối thiểu đối với polymyxin như thế nào?

– Khuyến nghị 1: Ủy ban Châu Âu về Thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh (EUCAST) và Nhóm Nghiên cứu Điểm đột phá Polymyxin của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng thí nghiệm (CLSI) khuyến nghị sử dụng phương pháp thử nghiệm tiêu chuẩn ISO 74 20776 bằng cách tiến hành canh thang Mueller Hinton được điều chỉnh theo cation. , colistin sulfate được cho vào khay polystyrene không có chất phụ gia như polysorbate 80, phải sử dụng polymyxin sulfate (không sử dụng dẫn xuất mesylate của colistin – vì thuốc này không có hoạt tính, phân hủy chậm trong dung dịch) Hiện nay, khuếch tán gradient trong môi trường thạch, khuếch tán dạng đĩa và CLSI – EUCAST không được khuyến khích vì những phương pháp này tạo ra tỷ lệ lỗi cao. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng điểm dừng của Nhóm làm việc chung CLSI/EUCAST cho colistin như sau: Điểm dừng MIC cho colistin đối với Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae là. <= 2 mg/L. Đối với các chủng vi khuẩn Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Raoultella avium, CLSI xác định rằng không có đủ dữ liệu lâm sàng và dược động học/dược lực học (PK/PD) để xác định điểm gãy PK/PD và giá trị ngưỡng quy định là 2 mg/ L dựa trên nguồn dữ liệu MIC.

Câu hỏi 2: Có mục tiêu điều trị PK/PD nào được khuyến nghị để tối đa hóa hiệu quả của colistin và polymyxin B không?

– Khuyến nghị 2: Đối với colistin, diện tích dưới đường cong nồng độ trong huyết tương ở trạng thái ổn định 24 giờ (AUC ss, 24 giờ) là khoảng 50 mg.h/L để đạt được hằng số trung bình mục tiêu ở trạng thái ổn định (C ss, avg ) ~ 2 mg/L. Mặc dù mục tiêu này là tối ưu cho các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhưng hãy lưu ý rằng đây là nồng độ khá cao và nồng độ cao hơn mức này sẽ làm tăng tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận cấp tính (AKI). Một thông số PK/PD khác là fAUC. : MIC có thể coi là…

Câu hỏi 3: Có nên ưu tiên sử dụng loại polymyxin nào?

– Khuyến nghị 6: Chúng tôi khuyên dùng polymyxin B là thuốc được lựa chọn để sử dụng toàn thân trong điều trị nhiễm trùng toàn thân. Lý do đưa ra khuyến nghị này là do polymyxin B có đặc tính dược động học tuyệt vời và giảm độc tính trên thận (polymyxin B chưa có ở Việt Nam, n.d.)

– Khuyến nghị 7: Chúng tôi khuyến nghị sử dụng colistin làm polymyxin được lựa chọn đầu tiên để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới vì tiền thuốc colistin metansulfonate (CMS) được thận đào thải và chuyển thành colistin hoạt động trong đường tiết niệu.

Câu hỏi 4: Đối với CMS, mối quan hệ giữa các đơn vị liều lượng khác nhau trong công thức là gì?

– Khuyến nghị 8: Chúng tôi khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng nên ghi liều CMS theo đơn vị quốc tế (IU) hoặc miligam colistin base (CBA), tương ứng với quy ước ghi nhãn sử dụng ở mỗi nước. Hệ số chuyển đổi là 1 triệu đơn vị quốc tế CMS, tương đương với khoảng 33 mg CBA.

Câu hỏi 5 Có cần tiêm tĩnh mạch liều nạp khi bắt đầu điều trị CMS không?

– Khuyến nghị 9: Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị bằng đường tĩnh mạch với liều nạp CMS là 300 mg CBA (khoảng 9 triệu đơn vị quốc tế) được truyền trong vòng 0,5 giờ đến 1 giờ, với các liều duy trì tiếp theo được tiêm từ 12 giờ đến 24 giờ sau đó.

Câu hỏi 6: Liều duy trì hàng ngày của CMS ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường là bao nhiêu?

– Khuyến cáo 10: Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, liều duy trì hàng ngày là 300mg – 360mg CBA (khoảng 9-10 triệu UI CMS) chia làm 2 lần tiêm truyền kéo dài 0,5 giờ đến 1 giờ, với khoảng cách dùng thuốc là 12 giờ.

Theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều hàng ngày cho phù hợp CMS dựa trên độ thanh thải creatinine, Css mục tiêu, trung bình 2 mg/L– ClCr = 0 => 130 mg CBA, # 3,95 MUI CMS– ClCr 5 – < 10 => 145 mg CBA # 4,40 MUI CMS– ClCr 10 – <20 => 160 mg #4,85…– ClCr 20 – < 30 => 175 mg#5.30…– ClCr 30 – <40 => 195 mg#5.90…– ClCr 40 – <50 => 220 mg#6,65…– ClCr 50 – <60 => 245 mg #7,40…– ClCr 60 – <70 => 275 mg#8, 35…– ClCr 70 – < 80 => 300 mg #9.00…– ClCr 80 – < 90 => 340 mg CBA # 10,3 MUI CMS– ClCr > 90 => 360 mg CBA # 10,9 MUI CMS

Câu hỏi 7: Nếu bệnh nhân bị suy thận, có cần điều chỉnh liều CMS hàng ngày không?

– Khuyến nghị 11: Chúng tôi khuyến nghị điều chỉnh liều CMS ở bệnh nhân suy thận như mô tả ở trên.

Câu hỏi 8: Liều dùng CMS tiêm tĩnh mạch trong quá trình chạy thận nhân tạo là bao nhiêu?

– Khuyến nghị 12: Chúng tôi khuyến nghị Css huyết tương colistin mục tiêu là 2 mg/L cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo ngắt quãng (IHD), với lịch dùng thuốc là 130 mg CBA/L vào những ngày không lọc máu (khoảng 3,95 triệu đơn vị quốc tế/ngày). . Vào ngày lọc máu, CMS được dùng liều bổ sung 40 mg CBA (khoảng 1,2 triệu đơn vị quốc tế) hoặc 50 mg CBA (khoảng 1,6 triệu đơn vị quốc tế) mỗi phiên IHD 3 hoặc 4 giờ. Liều hàng ngày còn lại nên được dùng sau khi lọc máu.

– Khuyến nghị 13: Chúng tôi khuyên bạn nên nhắm mục tiêu Css colistin huyết tương với nồng độ trung bình là 2 mg/L ở những bệnh nhân đang lọc máu hàng ngày bằng “chạy thận nhân tạo hàng ngày chậm trong thời gian dài” (SLEDD, lọc máu hiệu quả thấp kéo dài), thời gian lọc máu dài hơn và lưu lượng máu thấp hơn so với lọc máu thông thường (lọc máu ngắt quãng, phương pháp được coi là “giữa lọc máu liên tục và lọc máu ngắt quãng”) và thường được thực hiện trong mỗi giờ vận hành SLEDD. Thêm 10% liều CMS vào liều cơ bản hàng ngày.

– Khuyến nghị 14: Chúng tôi khuyến cáo rằng ở những bệnh nhân được điều trị thay thế thận liên tục (CRRT), để đạt được nồng độ colistin huyết tương Css trung bình là 2 mg/L, nên dùng CBA 440 mg/ngày (khoảng 13,3 triệu đơn vị quốc tế/ngày). . . Điều này tương đương với việc tiêu thụ 220 miligam CBA cứ sau 12 giờ (khoảng 6,65 triệu đơn vị quốc tế cứ sau 12 giờ).

– Khuyến nghị 15-18(nd) liên quan đến polymyxin B không nên đề cập

Câu 13: Vai trò của TDM (theo dõi thuốc điều trị)?

– Khuyến nghị 19: Chúng tôi khuyến nghị sử dụng TDM và kiểm soát phản hồi thích ứng (AFC) cho colistin và polymyxin B bất cứ khi nào có thể.

Câu hỏi 14: Có thể sử dụng chiến lược nào để giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị bằng colistin hoặc polymyxin B?

– Khuyến nghị 20: Chúng tôi khuyến cáo, khi có thể, bệnh nhân dùng colistin hoặc polymyxin B nên tránh sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho thận (khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa phải)

– Khuyến nghị 21: Chúng tôi khuyến nghị tránh sử dụng liều colistin hoặc polymyxin B lớn hơn liều quy định trong hướng dẫn này khi không có TDM (mức khuyến nghị cao nhất).

– Khuyến nghị 22: Ở những quốc gia có sẵn cả hai hoạt chất, chúng tôi khuyến nghị ưu tiên sử dụng polymyxin B để hạn chế tỷ lệ mắc AKI liên quan đến polymyxin (khuyến cáo yếu, bằng chứng thấp)

– Khuyến nghị 23: Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các chất chống oxy hóa, chẳng hạn như vitamin C, axit ascorbic, để giảm độc tính liên quan đến polymyxin cho đến khi có thêm dữ liệu (khuyến cáo yếu, bằng chứng rất thấp).

– Khuyến cáo 24: Chúng tôi khuyến cáo nếu bệnh nhân xuất hiện AKI khi dùng colistin thì nên giảm liều hàng ngày và điều chỉnh phù hợp dựa trên ClCr của colistin C ss, với mức trung bình là 2 mg/L.

– Khuyến nghị 25: Chúng tôi khuyến cáo không giảm liều colistin vượt quá khuyến nghị về liều dùng cho bệnh suy thận, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc AKI khi sử dụng colistin hoặc polymyxin B cho các bệnh nhiễm trùng đe dọa tính mạng, nhiễm trùng nội tạng hoặc sinh vật gây nhiễm có MIC trên 1 mg/L (mạnh). khuyến nghị, bằng chứng thấp) Nếu MIC của tác nhân lây nhiễm và/hoặc bản chất của nhiễm trùng cho thấy nồng độ trong huyết tương thấp hơn có thể đủ để giảm liều Css, colistin trung bình (khuyến cáo thực hành tốt nhất tối đa).

– Khuyến nghị 26: Chúng tôi khuyên bạn nên ngừng điều trị cho bệnh nhân mắc AKI nếu chẩn đoán nhiễm trùng không chắc chắn hoặc nếu có sẵn các loại thuốc phù hợp, ít gây độc cho thận hơn (khuyến cáo thực hành tốt nhất).

Câu hỏi 16: Nên sử dụng polymyxin B hoặc polymyxin dưới dạng đơn trị liệu hay phối hợp để điều trị cho bệnh nhân nhiễm CRE (Gram Enterobacteriaceae kháng carbapenem)?

– Khuyến nghị 27: Chúng tôi khuyến nghị đối với các bệnh nhiễm trùng xâm lấn do CRE, nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với các kháng sinh khác mà một hoặc nhiều mầm bệnh nhạy cảm (khuyến cáo mạnh, không đủ bằng chứng).

– Khuyến nghị 28: Nếu không có tác nhân thứ hai có CRE hiển thị MIC gây nhạy cảm, chúng tôi khuyên bạn nên kết hợp polymyxin B hoặc polymyxin với tác nhân không nhạy cảm thứ hai và/hoặc thứ ba (ví dụ: nhóm carbapenem) được sử dụng kết hợp. Nên ưu tiên cho các thuốc không nhạy cảm có MIC tối thiểu trên ngưỡng nhạy cảm tương ứng (khuyến cáo thực hành tốt nhất, liệu pháp phối hợp được nhấn mạnh ở đây vì lo ngại về sự phát triển kháng polymycin khi sử dụng đơn trị liệu, dẫn đến Carbapenems phổ biến nhất, n.d.)

Câu 17. Nên dùng polymyxin B hoặc polymyxin đơn trị liệu hay phối hợp điều trị bệnh CRAB (Acinetobacter baumannii kháng carbapenem)

Khuyến nghị 29: Chúng tôi khuyến nghị rằng đối với các bệnh nhiễm trùng xâm lấn do CRAB gây ra, nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với một hoặc nhiều loại thuốc khác mà mầm bệnh có MIC nhạy cảm (thực hành tốt nhất được khuyến nghị)

Khuyến nghị 30: Nếu không có tác nhân hoạt động thứ hai để CRAB truyền nhiễm biểu hiện MIC nhạy cảm, chúng tôi khuyên bạn nên chỉ sử dụng polymyxin B hoặc colistin làm đơn trị liệu (vai trò duy nhất của polymyxin so với CRAB được nhấn mạnh ở đây, nd)

Câu hỏi 18: Nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin đơn trị liệu hay phối hợp để điều trị cho bệnh nhân mắc CRPA và Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem?

– Khuyến nghị 31: Đối với các bệnh nhiễm trùng xâm lấn do CRPA gây ra, chúng tôi khuyến nghị sử dụng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với các tác nhân khác mà một hoặc nhiều mầm bệnh có MIC nhạy cảm (khuyến cáo thực hành tốt nhất).

– Khuyến nghị 32: Nếu CRPA bị ô nhiễm không cho thấy MIC nhạy cảm đối với thuốc hoạt động thứ hai, chúng tôi khuyên bạn nên kết hợp polymyxin B và colistin với thuốc không lây nhiễm thứ hai và/hoặc thứ ba (ví dụ: carbapenems). Nên ưu tiên lựa chọn loại thuốc không nhạy cảm có MIC thấp nhất so với ngưỡng nhạy cảm tương ứng (khuyến nghị thực hành tốt nhất).

Câu hỏi 19: Bệnh nhân HAP/VAP (viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy) có nên sử dụng polymyxin khí dung hay không? Nếu cần, loại thuốc nào được ưu tiên?

– Khuyến nghị 33: Chúng tôi khuyến nghị những bệnh nhân cần polymyxin tiêm tĩnh mạch để điều trị nhiễm XDR Gram âm HAP hoặc VAP nên nhận polymyxin khí dung bổ trợ (khuyến cáo yếu, bằng chứng thấp).

– Khuyến nghị 34: Chúng tôi khuyến nghị xử lý khí dung bằng polymyxin, colistin hoặc polymyxin B

Câu hỏi 20: Nên cân nhắc tiêm polymyxin vào não thất (IVT) hay tiêm tủy sống (ITH) điều trị viêm màng não hoặc viêm não thất do vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc?

– Khuyến cáo 35: Sử dụng tiêm tĩnh mạch (IVT) hoặc polymyxin (ITH) hàng ngày với liều 125.000 IU CMS (khoảng 4,1 mg CBA) hoặc polymyxin B 5 mg (50.000 IU) để điều trị viêm màng não đa kháng thuốc và vi khuẩn XDR gram- vi khuẩn âm tính gây ra bởi MDR kháng thuốc hoặc toàn kháng thuốc.

– Khuyến nghị 36: Do kinh nghiệm còn hạn chế với polymyxin B, CMS là polymyxin được lựa chọn để tiêm vào tủy sống hoặc nội não thất.

Nguồn: https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/…/10…/phar.2209

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe