Corticosteroid trong điều trị shock nhiễm khuẩn

Điểm nghiên cứu mới được công bố (NEJM): Corticosteroid trong điều trị sốc nhiễm trùng.

Trong gần 20 năm, các bác sĩ vẫn tiếp tục tranh luận về việc có nên sử dụng corticosteroid để điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng hay không. Trong ấn bản năm 2018 của Đánh giá quan sát thường niên của NEJM (Y học tổng quát), các biên tập viên của tạp chí viết: Đánh giá các kết quả nghiên cứu mới về sốc nhiễm trùng. vấn đề này. Dữ liệu được ghi lại không thực sự nhất quán, nhưng đối với một số nhóm bệnh nhân, lợi ích có thể lớn hơn rủi ro.

Trong 20 năm qua, vẫn còn nhiều quan điểm gây tranh cãi liên quan đến việc sử dụng corticosteroid trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Hai thử nghiệm lớn đã được tiến hành vào năm 2018 nhưng vẫn tiếp tục gây tranh cãi do kết quả khác nhau.

Trong thử nghiệm APROCCHSS, những bệnh nhân dùng cả glucocorticoid hydrocortisone (50 mg mỗi 6 giờ trong 1 tuần) và Mineralocorticoid fludrocortisone (50 μg/ngày) được so sánh với giả dược. Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân. 43% so với 49%). Nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực cũng đã ngừng thở máy và dùng thuốc tăng huyết áp sớm hơn đáng kể (NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 4 và N Engl J Med ngày 1 tháng 3; 378: 809).

Mặt khác, thử nghiệm ADRENAL chỉ so sánh hydrocortisone với giả dược và tỷ lệ tử vong ở cả hai nhóm là tương tự nhau, khoảng 28%. Không có sự khác biệt về thời gian điều trị ngoài phòng chăm sóc đặc biệt hoặc không thở máy giữa hai nhóm. Tuy nhiên, tương tự như kết quả của thử nghiệm APROCCHSS, thời gian điều trị sốc nhiễm trùng ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng steroid. (NEJM JW Gen Med ngày 1 tháng 3 và N Engl J Med ngày 1 tháng 3; 378:797). Trong cả hai nghiên cứu, tác dụng phụ của thuốc chống viêm steroid là rất ít.

Một phân tích tổng hợp được tiến hành trên 42 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với 10.194 bệnh nhân. Kết quả cho thấy việc sử dụng corticosteroid có thể làm giảm nhẹ hoặc không làm giảm nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn (28-31 ngày) (độ chắc chắn thấp) và mang lại ít lợi ích trong thời gian dài (60 ngày – 1 năm) (trung bình). mức độ chắc chắn).

Tương tự như các nghiên cứu trên, corticosteroid có liên quan đến thời gian nằm viện và ICU ngắn hơn, tỷ lệ hồi phục sau sốc cao hơn và điểm SOFA (Thang đánh giá suy cơ quan) thấp hơn vào ngày điều trị thứ 7 (độ chắc chắn cao). Mặt khác, corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ tăng natri máu, tăng đường huyết (độ tin cậy vừa phải) và suy yếu thần kinh cơ (độ tin cậy thấp), nhưng chưa xác định được tác dụng phụ nào (độ tin cậy thấp hoặc rất thấp). Phân tích phân nhóm không cho thấy bất kỳ xu hướng đáng tin cậy nào đối với tất cả các biện pháp được đánh giá.

“JAMA International Medicine” đã công bố một phân tích tổng hợp 37 RCT trên 9564 bệnh nhân vào ngày 21 tháng 12 năm 2018. Kết quả tương tự với các nghiên cứu nêu trên.

Không rõ liệu corticosteroid có làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng hay không, nhưng các thử nghiệm nêu trên đã chỉ ra rằng corticosteroid có thể rút ngắn thời gian điều trị sốc nhiễm trùng. Nếu làm giảm thời gian nằm trong ICU (Adrenal Study), việc sử dụng steroid sẽ giúp bệnh nhân tiết kiệm chi phí và hạn chế rủi ro, ngay cả khi steroid không làm giảm tỷ lệ tử vong. Do đó, nên tiếp tục sử dụng glucocorticoid ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng cần điều trị bằng nhiều thuốc vận mạch hoặc những người cần tăng liều nhanh chóng. Liều fludrocortisone trong nghiên cứu APROCCHSS thấp đến mức một số người đã đặt câu hỏi về tác dụng sinh lý của nó khi sử dụng glucocorticoid liều cao. Tuy nhiên, fludrocortisone rẻ và dường như không có hại gì khi bổ sung fludrocortisone, vì vậy APROCCHSS (hydrocortisone 50 mg mỗi 6 giờ trong 1 tuần, fludrocortisone 50 μg/ngày) và các lựa chọn điều trị khác có vẻ khá hợp lý.

Nguồn: https://www.jwatch.org/na48078/2018/12/27/nejm-journal-watch-general-medicine-year-review-2018

Biên soạn: Nguyễn Thị Thu Hà – Đoàn Thị Phương Thảo

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe