[Case lâm sàng] Bệnh nhân nữ sốt và hạch to

(Tác giả: Jiacai Cho, Sze Chin Jong, Siok Bian Ng. Đăng trên JAMA ngày 26 tháng 6 năm 2018)

Bệnh nhân là một phụ nữ 38 tuổi, không có biểu hiện gì đặc biệt trong bệnh sử. Bệnh kéo dài 10 ngày và cô có các triệu chứng sốt, chi dưới và phù mắt. Không ho, không khó thở, không có triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu. Bệnh nhân chưa từng đi du lịch trước đó và không tiếp xúc với người bệnh. Tiền sử bệnh sản phụ khoa và tiền sử gia đình không có gì đáng chú ý. Thân nhiệt đo được là 40 độ C, nhịp tim là 100 nhịp/phút, huyết áp là 130/80 mmHg. Hạch hai bên cổ sưng tấy, không cứng, phù nề chi dưới độ 1+. Kiểm tra các cơ quan khác không phát hiện điều gì đặc biệt.

Công thức máu: bạch cầu 1.040 G/L (bạch cầu trung tính 0,540 G/L; tế bào lympho 0,39 G/L), huyết sắc tố 9,6 g/dL (đẳng sắc, hồng cầu bình thường), tiểu cầu 228 G/L. Số lượng hồng cầu lưới 8,1 G/L (phạm vi tham chiếu 38,3 – 110,5 G/L). ALT 322 U/L, AST 161 U/L, LDH 2183 U/L. Chức năng thận, phosphatase kiềm và nồng độ bilirubin bình thường. Xét nghiệm nước tiểu: 4 bạch cầu/vi trường (HPF), 16 hồng cầu/HPF, 1 tế bào biểu mô/HPF, không có trụ tiết niệu. Cấy máu và nước tiểu đều âm tính. Tổng protein niệu là 0,7 g/dL. Ferritin 4779 ng/mL (phạm vi tham chiếu 10-120 ng/mL). Fibrinogen 45,2 mg/dL, D-dimer 1,8 mg/L. Các xét nghiệm về viêm gan, HIV, bệnh lao, parvovirus B19 và EBV đều âm tính. IgM kháng CMV dương tính nhưng CMV DNA âm tính. Hiệu giá kháng thể kháng nhân là 1/640. C3 (bổ sung) 72 mg/dL (phạm vi tham chiếu 85-185), C4 bình thường. Anti-dsDNA dương tính ở nồng độ 188 IU/mL (giới hạn tham chiếu <100). Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy chức năng tâm thu thất trái bình thường. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hạch cổ và nách nhưng không có lách to. Sinh thiết hạch cổ cho thấy viêm mô tế bào hoại tử. Phương pháp tế bào học dòng chảy cho thấy kiểu hình tế bào B và T không vô tính. Bệnh nhân cũng được làm sinh thiết tủy xương (xem hình ảnh).

Tiếp theo bệnh nhân nên làm gì?

A. Điều trị nhiễm CMV bằng ganciclovir. Corticosteroid liều cao đã được bắt đầu. C. Chụp cắt lớp phát xạ Positron D. Thực hiện sinh thiết lá lách. ———————————————————————-Trả lời: B. Bắt đầu dùng corticosteroid liều cao.

Chẩn đoán: Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) với hội chứng kích hoạt đại thực bào (MAS)

Chẩn đoán chính xác hội chứng kích hoạt đại thực bào (MAS) được xác nhận bằng quá trình thực bào các tế bào tạo máu trong sinh thiết tủy xương và các triệu chứng giảm dòng tế bào máu, tăng men gan và tăng ferritin trong máu. Các triệu chứng sốt, nổi hạch và thực bào máu của bệnh nhân gợi ý đến MAS, rất có thể là do bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), xét nghiệm ANA, kháng thể kháng DSDNA và nhiễm trùng bilan đều âm tính và không có bằng chứng về bệnh tăng sinh bạch huyết. Phù quanh ổ mắt và phù lõm có thể do rò rỉ protein qua nước tiểu ở bệnh nhân SLE và có thể nặng hơn ở giai đoạn đầu của bệnh. Do tính tích cực mạnh mẽ đối với ANA và kháng thể kháng dsDNA nên khả năng viêm hạch Kikuchi (một loại viêm hạch hoại tử đặc trưng bởi sốt, nổi hạch và giảm bạch cầu) ít được xem xét hơn. Ngay cả khi CMV IgM dương tính, điều trị bằng ganciclovir (lựa chọn A) là không hợp lý vì không tìm thấy virus trong máu và xét nghiệm tủy xương không phát hiện virus. Nhiều trường hợp xét nghiệm miễn dịch dương tính giả, đặc biệt đối với CMV, đã được báo cáo ở bệnh nhân SLE, có thể do liên kết chéo của các kháng thể đa phản ứng sau khi kích hoạt nhiều dòng tế bào lympho B. [1,2]. Chụp cắt lớp phát xạ positron (lựa chọn C) không thể giúp đưa ra chẩn đoán cụ thể. Sinh thiết lá lách (lựa chọn D) không thể cung cấp thêm thông tin vì sinh thiết hạch và tủy xương đã được thực hiện.

MAS là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi phản ứng viêm quá mức, với các bệnh nhân biểu hiện sốt, nổi hạch, giảm tế bào chất, gan lách to, tăng ferritin huyết thanh, giảm fibrinogen máu và tăng triglycerid máu. [3,4]. MAS là một phân nhóm của bệnh thực bào tế bào máu (HLH) do các bệnh thấp khớp như viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên, SLE và bệnh Still ở người trưởng thành. [5]. Các nguyên nhân khác của HLH bao gồm rối loạn tăng sinh tế bào lympho và nhiễm virus (như cúm, herpes simplex và EBV). [4]. Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán HLH đã được phát triển nhưng chúng không áp dụng cho MAS vì một số yếu tố nhất định, chẳng hạn như sốt và giảm tế bào chất, thường gặp trong các bệnh thấp khớp bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của MAS. [4].

Tỷ lệ mắc MAS cao tới 8% đến 60%. [3,5,6]. Cơ chế bệnh sinh bao gồm (1) giảm chức năng tiêu tế bào của các tế bào tiêu diệt tự nhiên do giảm biểu hiện gen perforin (PRF1) [7,8]Tăng cường sản xuất các cytokine kích hoạt đại thực bào bằng các tế bào lympho T gây độc tế bào, bao gồm cả IFN gamma [7,8](3) Đại thực bào biệt hóa bằng con đường khác [8](4) Tăng nồng độ interleukin (IL)-18 [4]. Bệnh nhân mắc SLE và các bệnh tự miễn khác có thể phát triển MAS do tăng cytokine máu khi bệnh không được kiểm soát. Tế bào lympho hoạt hóa xâm nhập vào gan và lá lách, biểu hiện là gan lách to và men gan tăng cao.

MAS làm phức tạp 0,9% đến 4,6% trường hợp SLE và có thể là đặc điểm biểu hiện của bệnh. [9]. Chẩn đoán MAS ở bệnh nhân SLE rất khó khăn. Thứ nhất, giảm tế bào máu thường gặp ở bệnh nhân mắc SLE và nằm trong tiêu chí phân loại SLICC (Phòng khám hợp tác quốc tế về Lupus hệ thống). [10]. Tuy nhiên, MAS phải được xem xét khi xảy ra sốt cao, nổi hạch, tăng men gan, tăng ferritin trong máu hoặc tăng LDH. [6,8]. Thứ hai, để loại trừ nhiễm trùng, cũng có thể gây ra MAS ở bệnh SLE [5,6]. Thứ ba, tính đa phản ứng của kháng thể được biểu hiện ở bệnh nhân SLE có thể dẫn đến kết quả dương tính giả trong xét nghiệm huyết thanh học virus, do đó làm sai lệch chẩn đoán. [1,2]. Mặc dù bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng bên ngoài của ban đỏ (ANA và DS-DNA chỉ gợi ý nhưng không chẩn đoán), bệnh nhân sau đó phát triển phát ban mạch máu ở chi dưới, gợi ý nhiều triệu chứng lupus ban đỏ hệ thống hơn.

Hiện tại không có sự đồng thuận về việc điều trị MAS ở bệnh SLE. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều sử dụng corticosteroid liều cao, cyclosporine, cyclophosphamide, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch hoặc phác đồ HLH 2004 bao gồm cyclosporine, dexamethasone và etoposide [7]. Rituximab cũng đã được sử dụng thành công trong một số trường hợp khó chữa [6].

Kết quả điều trị: Bệnh nhân được dùng liều methylprednisolone theo mạch, tiếp theo là prednisolone (1 mg/kg). Bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng với điều trị, hết sốt, công thức máu và men gan trở lại bình thường. Bệnh nhân được điều trị bổ sung bằng hydroxychloroquine và cyclosporine. Liều prednisolone sau đó được giảm dần và bệnh vẫn thuyên giảm. ————người giới thiệu

1. Cannavan FP, Costallat LT, Bértolo MB, Rossi CL, Costa SC. Bệnh nhân có xét nghiệm SLE dương tính giả với kháng thể IgM cytomegalovirus ở người (HCMV). bệnh lupus. 1998;7(1):61-62.

2. Santosa A, Poh Z, Teng GG. Chậm trễ trong chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống do hiểu sai về huyết thanh học sốt xuất huyết. Vụ bê bối J Thấp khớp. 2012;41(1):77-79.

3. Ravelli A, Minoia F, David S, và cộng sự. Tiêu chí phân loại năm 2016 cho hội chứng kích hoạt đại thực bào phức tạp do viêm khớp vô căn ở trẻ vị thành niên. Ann Rheum 2016;75(3):481-489.

4. Rosado FG, Jin NHƯ. Lymphohistiocytosis thực bào máu. Đây là Tạp chí Bệnh học Lâm sàng. 2013;139(6):713-727.

5. Ruscitti P, Cipriani P, Ciccia F, và cộng sự. Các yếu tố tiên lượng cho hội chứng kích hoạt đại thực bào khi chẩn đoán ở bệnh nhân trưởng thành bị ảnh hưởng bởi các bệnh tự miễn. Tự miễn dịch Rev. 2017;16(1):16-21.

6. Liu AC, Yang Y, Li MT, và cộng sự. Hội chứng kích hoạt đại thực bào trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Thấp khớp lâm sàng. 2018;37(1):93-100.

7. Grom AA, Horne A, De Benedetti F. Hội chứng kích hoạt đại thực bào trong kỷ nguyên sinh học trị liệu. Nat Rev Rheumatol. 2016;12(5):259-268.

8. Grom AA, Mellings ED. Hội chứng kích hoạt đại thực bào. Quan điểm hiện tại về bệnh thấp khớp. 2010;22(5):561-566.

9. Vilaiyuk S, Sirachainan N, Wanitkun S, và cộng sự. Hội chứng kích hoạt đại thực bào tái phát là biểu hiện chính của bệnh lupus ban đỏ hệ thống và lợi ích của việc đo ferritin nối tiếp. Thấp khớp lâm sàng. 2013;32(6):899-904.

10. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Xây dựng và xác nhận các tiêu chí phân loại của Phòng khám Hợp tác Quốc tế đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Đại hoàng viêm khớp. 2012;64(8):2677-2686.

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe