Cập nhật các hướng dẫn về xử trí đột quỵ cấp 2022

Tác giả: Phó Giáo sư – Tiến sĩ Mai Duy Tôn

vnras.com/drug – Để tải xuống bản PDF của bài viết Cập nhật quản lý đột quỵ cấp tính năm 2022, nhấp vào liên kết tại đây.

Nội dung 1: Máy đột quỵ di động

Ảnh hưởng của MSU đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 7
Ảnh hưởng của MSU đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 90 ngày
Tác dụng của MSU trên mRS 0-1 ngày 90
Tác dụng của MSU đối với mRS 0-2 ngày 90
Tác dụng của MSU đối với rtPA trong vòng 60 phút kể từ khi khởi phát triệu chứng

nhận được kết luận

Ở những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính, MSU đã cải thiện kết quả về thần kinh và tăng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối bằng rtPA trong giai đoạn đầu (60 phút sau khi khởi phát triệu chứng).

Nội dung 2: Quản lý đột quỵ trong chu kỳ kinh nguyệt, mang thai và sau sinh của phụ nữ

rtPA khi mang thai

Hỏi: rtPA có giúp cải thiện kết quả ở phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp tính không?

Dữ liệu hiện có (chủ yếu là các báo cáo lâm sàng) không cho phép chúng tôi khuyến cáo sử dụng rtPA ở phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp.

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO: 13/12 Các chuyên gia khuyến nghị rằng phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp tính gây tàn tật đáp ứng các tiêu chí có thể được điều trị bằng rtPA sau khi đánh giá lợi ích/rủi ro cá nhân hóa.

LHK khi mang thai

Hỏi: LHK hoặc thuốc tiêu huyết khối trong động mạch có thể cải thiện kết quả ở phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp tính không?

Dữ liệu hiện có chỉ là báo cáo trường hợp lâm sàng và không thể đưa ra khuyến nghị cụ thể về chỉ định LHK ở phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp tính.

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO: 13/13 Các chuyên gia khuyến cáo phụ nữ mang thai bị nhồi máu não cấp tính do tắc mạch lớn đáp ứng tất cả các tiêu chí nên được điều trị LHK sau khi xem xét lợi ích/rủi ro dựa trên nhu cầu cá nhân của họ. 13/12 Lời khuyên của chuyên gia. Nếu phụ nữ mang thai bị nhồi máu não do tắc mạch lớn, nên sử dụng LHK thay vì rtPA hoặc liệu pháp bắc cầu.

rtPA sau sinh

Hỏi: rtPA có giúp cải thiện kết quả ở phụ nữ bị nhồi máu não cấp tính trong thời kỳ hậu sản không?

Dữ liệu hiện có chỉ là báo cáo trường hợp lâm sàng và không thể đưa ra khuyến nghị cụ thể về chỉ định rtPA ở phụ nữ bị nhồi máu não cấp tính sau sinh (10 và <3 ngày sau sinh).

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO: 13/13 Các chuyên gia khuyến cáo rằng những phụ nữ bị tàn tật do nhồi máu não cấp tính sau khi sinh và đã sinh con được ít nhất 10 ngày, sau khi cân nhắc lợi ích/rủi ro, đáp ứng tiêu chí rtPA và có thể được điều trị. Cá nhân hóa bệnh nhân.

LHK sau sinh

Hỏi: Ở phụ nữ bị nhồi máu não cấp tính trong thời kỳ hậu sản, LHK hoặc thuốc tiêu huyết khối nội động mạch có cải thiện kết quả không?

Dữ liệu hiện có không cho phép khuyến cáo kê đơn LHK cho phụ nữ sau sinh (10 ngày sau sinh và <3 tháng) bị nhồi máu não cấp tính.

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO: Hầu hết các chuyên gia đều khuyến nghị rằng phụ nữ bị nhồi máu não cấp tính gây tàn phế sau sinh ít nhất 10 ngày và đáp ứng các tiêu chí nên được điều trị bằng LHK. Sau khi cân nhắc lợi ích/nguy cơ trên cơ sở cá nhân, 12/13 chuyên gia tin rằng nếu có LHK. sẵn có và tốt hơn nên sử dụng HK đơn giản thay vì rtPA hoặc liệu pháp bắc cầu.

rtPA trong chu kỳ kinh nguyệt

Hỏi: rtPA có giúp cải thiện kết quả ở phụ nữ có kinh nguyệt bị nhồi máu não cấp tính không?

Dữ liệu hiện có không cho phép chúng tôi khuyến cáo sử dụng rtPA ở phụ nữ bị nhồi máu não cấp tính đang có kinh nguyệt.

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO: 13/12 Các chuyên gia khuyến cáo rằng những bệnh nhân nữ đang có kinh nguyệt bị nhồi máu não cấp tính đáp ứng các tiêu chí nên được điều trị bằng rtPA sau khi cân nhắc lợi ích/rủi ro trên cơ sở cá nhân.

Nội dung 3: Chỉ định rtPA trước LHK ở bệnh nhân tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước

Cơ sở khoa học

Đối với bệnh nhân tắc mạch lớn, chúng ta có cần IVT trước MT không?

Lợi ích của việc lấy HK trực tiếp

• Tỷ lệ tái thông trước phẫu thuật rtPA thấp
• rtPA làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ
• rtPA gây ra sự di chuyển huyết khối
• rtPA có thể bị trì hoãn trong việc nhận HK
• rtPA làm tăng thêm chi phí

Lợi ích của Liệu pháp Bắc cầu (IVT + MT)

• Một số ít bệnh nhân LVO đạt được sự tái thông sớm thông qua rtPA
• rtPA có thể cải thiện tỷ lệ tái tưới máu thành công sau phẫu thuật LHK
• Ít nỗ lực tái thông?
• Có thể làm giảm huyết khối vi mạch
• Nó có lợi cho bệnh nhân bị LHK thất bại không?

Trường hợp 1

Tàu mẹ, trong khoảng thời gian ≤ 4,5 giờ

Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn trong cửa sổ 4,5 giờ sau khi nhập viện, tại một trung tâm đột quỵ lớn có khả năng lấy huyết khối cơ học và đáp ứng các tiêu chí cho cả hai liệu pháp tái tưới máu, LHK đơn thuần so với rtPA kết hợp với LHK? Nó có mang lại lợi ích không? :

• Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả không thua kém (mRS 0-2) thuận lợi sau 90 ngày là bao nhiêu?
• Các phương pháp điều trị khác có hiệu quả hay tốt hơn không (mRS toàn phần; mRS 0-1; tái tưới máu thành công)?
• Giảm các biến cố nguy cơ (tử vong trong 90 ngày, xuất huyết nội sọ)?

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã mang lại kết quả

Tàu mẹ, cửa sổ ≤ 4,5 giờ

Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

Tiêu chuẩn “không kém”

• Kết quả chính: Phần trăm khác biệt trong việc đạt được kết quả thần kinh tốt mRS 0-2 trong vòng 90 ngày.
• Tiêu chí “Không thua kém”: 1,3% (phạm vi: 1,0% đến 5,0%)

Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

MT trực tiếp so với IVT+MT

Kết quả thần kinh tốt (mRS 0-2 sau 90 ngày)
Kết quả thần kinh tốt (mRS 0-2 sau 90 ngày)
Giảm tàn tật trong vòng 90 ngày
Tử vong trong vòng 90 ngày
Tái thông mạch máu thành công (mTICI ≥2b)
Xuất huyết nội sọ có triệu chứng
xuât huyêt nội sọ

gợi ý

Tàu mẹ, cửa sổ ≤ 4,5 giờ

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch máu lớn trong hệ thống tuần hoàn trước khi nhập viện, những người có thể được hồi sức trong vòng 4,5 giờ và đáp ứng các tiêu chí cho cả hai liệu pháp tái tưới máu, chúng tôi khuyên dùng rtPA kết hợp với liệu pháp tái tưới máu thay vì chỉ dùng LHK. Cả hai phương pháp tái tưới máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi nhập viện. LHK không nên chặn rtPA và rtPA không nên trì hoãn LHK.

• Mức độ bằng chứng: Trung bình⊕⊕⊕
• Cường độ khuyến nghị: mạnh↑↑

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO-ESMINT

Tình mẫu tử, Đột quỵ thức tỉnh

Đối với những bệnh nhân xuất hiện sau nhồi máu não và nhập viện do tắc mạch lớn, LHK có thể xảy ra trong vòng 4,5 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng. Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nên dùng rtPA kết hợp với LHK thay vì chỉ dùng LHK.

Tiêu chí lựa chọn dựa trên sự không phù hợp của DWI-FLAIR và/hoặc lõi tưới máu/vùng tranh tối tranh sáng*.

• Nhồi máu lõi/không phù hợp vùng tranh tối tranh sáng:
  • Thể tích vùng nhồi máu** < 70 ml
  • Tỷ lệ thể tích vùng tranh chấp/vùng lõi nhồi máu** > 1,2
  • Thể tích vùng tranh chấp – thể tích vùng nhồi máu > 10 ml
• rCBF < 30% (CT tưới máu) hoặc ADC < 620 µm2/s (MRI khuếch tán)
  • Tmax >6s (tưới máu CT hoặc tưới máu MRI)

Trường hợp 2

Vận chuyển nhỏ giọt, cửa sổ 4,5 giờ

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện do tắc mạch lớn, không thể nhận được sự can thiệp của LHK trong thời gian cửa sổ 4,5 giờ và đáp ứng các tiêu chí cho cả hai liệu pháp tái tưới máu, riêng LHK so với phối hợp rtPA LHK mang lại:

• Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả không thua kém (mRS 0-2) thuận lợi sau 90 ngày là bao nhiêu?
• Các phương pháp điều trị khác có hiệu quả hay tốt hơn không (mRS toàn phần; mRS 0-1; tái tưới máu thành công)?
• Giảm các biến cố nguy cơ (tử vong trong 90 ngày, xuất huyết nội sọ)?

gợi ý

Vận chuyển nhỏ giọt, hoàn thành trong ≤ 4,5 giờ

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính nhập viện vì tắc mạch lớn và không thể can thiệp LHK, trong khoảng thời gian 4,5 giờ và đáp ứng các tiêu chí cho cả hai liệu pháp tái tưới máu, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng rtPA để cho phép chuyển bệnh nhân nhanh hơn. đến bệnh viện khác. Đến thẳng bệnh viện có khả năng LHK và đến thẳng bệnh viện có khả năng LHK so với bệnh viện không có rtPA.

rtPA không nên trì hoãn việc chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng LHK

Mức độ bằng chứng: thấp⊕⊕

Cường độ khuyến nghị: mạnh↑↑

Sự đồng thuận của chuyên gia ESO-ESMINT

Tưới nhỏ giọt, đánh thức

Đối với những bệnh nhân xuất hiện sau nhồi máu não và nhập viện do tắc mạch lớn, nếu LHK không thể được thực hiện trong vòng 4,5 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, chúng tôi khuyên những bệnh nhân này nên thực hiện rtPA kết hợp với LHK thay vì chỉ dùng LHK.

Tiêu chí lựa chọn dựa trên sự không phù hợp của DWI-FLAIR và/hoặc lõi tưới máu/vùng tranh tối tranh sáng*.

• Nhồi máu lõi/không phù hợp vùng tranh tối tranh sáng:
  • Thể tích vùng nhồi máu** < 70 ml
  • Tỷ lệ thể tích vùng tranh chấp/vùng lõi nhồi máu** > 1,2
  • Thể tích vùng tranh chấp – thể tích vùng nhồi máu > 10 ml
• rCBF < 30% (CT tưới máu) hoặc ADC < 620 µm2/s (MRI khuếch tán)
  • Tmax >6s (tưới máu CT hoặc tưới máu MRI)

nhận được kết luận

• Đối với những bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch lớn ở hệ tuần hoàn trước có khả năng phải nhập viện bằng LHK, LHK trực tiếp không cho thấy “không thua kém” so với LHK thông thường trong cửa sổ 4,5 giờ (1,3%, thậm chí 5% ). rtPA được liên kết với LHK.
• Do đó, trong trường hợp không có chống chỉ định, ESO-ESMINT khuyến nghị thực hiện rtPA trước LHK.
• rtPA không nên trì hoãn LHK hoặc chuyển đến trung tâm có khả năng LHK
• ESO-ESMINT khuyến nghị rtPA trước LHK ở những bệnh nhân được chọn theo tiêu chí đột quỵ lúc thức tỉnh (Ý kiến ​​chuyên gia ESO-ESMINT).

Nguồn: ÔNG CHÚ SÌN SÚ
Chuyên mục: Y tế, sức khỏe